金川集团工程建设有限公司“5.15”车辆伤害事故调查报告
发布日期:2021-07-07 浏览次数: 字号:[ ]

2021年5月15日8时25分左右,金川集团工程建设有限公司金建众建筑劳务公司赵大纲劳务队劳务人员在金川集团公司三矿区46行进行库房加固维修时发生一起生产安全事故,造成1人死亡。

事故发生后,金川集团工程建设有限公司向金昌市应急管理局报告了事故情况。接报后,市应急管理局组织人员立即赶赴事故现场进行勘查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),市政府于5月16日成立由市应急局牵头,市公安局、市总工会参与的事故调查组,开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,对照“一案四查”“两个倒查”要求,经过现场勘查、查阅资料、调查询问等进行综合研判分析,查明了事故经过和应急处置、事故原因、人员伤亡、直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定,金川集团工程建设有限公司“5.15”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故单位(项目)基本情况

(一)金川集团工程建设有限公司(以下简称金川集团建设公司)。公司始建于1969年,2002年2月改制重组为金川集团股份有限公司控股子公司。公司现有职工1000余人,下设14个基层公司、4个子公司、10个管理部室、2个创效中心,主要从事工程承包、房地产开发、建筑材料、维检修、矿业工程五大产业。公司持有《营业执照》,统一社会信用代码为916230072024664XN,营业期限至2021年7月;持有《安全生产许可证》,编号为(JZ安许证字2005〕620300003,有效期至2023年1月;持有《建筑业企业资质证书》,编号为D162027633,有效期至2021年12月。公司主要负责人持有建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证(A类),相关安全管理人员均持有建筑业施工企业从业资质。

(二)金昌市金建众建筑劳务有限公司(以下简称金建众劳务公司)。公司属金川集团建设公司全资子公司,成立于2016年,2019年4月正式开始运营。公司配备总经理一名,下设综合管理办公室、安全质量办公室、财务办公室、合同管理办公室,共有员工8人,主要从事建筑工程劳务分包。公司持有《营业执照》,统一社会信用代码为91620300MA727MRL31,营业期限至2036年11月;持有《安全生产许可证》,编号为(JZ安许证字2018〕620303656,有效期至20243月;持有《建筑业企业资质证书》,编号为D362036411,有效期至20229月。公司主要负责人持有建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证(A类),有专职安全员1名。赵大纲劳务队,持有金建众劳务公司的授权委托书,编号:SQ21-020,被授权在金川集团建设公司从事建筑劳务施工,现有劳务人员40人,专职安全员1人。

(三)工程项目情况。2021年1月,金川集团公司三矿区(以下简称三矿区)与金川集团建设公司签订项修理契约化管理书和项修工程安全生产管理协议,金川集团建设公司根据三矿区提供的《金川集团三矿区检修项目委托书》进行相关项修理业务(含46行库房加固维修工程)。金川集团建设公司与金建众劳务公司签订了劳务分包合同,由金建众劳务公司劳务队进行三矿区零星维修工程施工。工程开工前,业主单位三矿区向金建众劳务公司赵大纲劳务队进行了中小修工程安全技术质量交底,金川集团建设公司第一建筑公司第一项目部制定了《46行库房加固维修施工方案》,具体金建众劳务公司赵大纲劳务队胡兴班组进行46行库房加固维修施工

二、涉事车辆及驾驶情况

车辆属赵大纲劳务队工长胡兴自有装载机,为山东欧劲工程机械有限公司生产的轮胎式装载机(长6.3米、宽2.1米、高2.8米),产品型号为:GEM936,发动机功率92kw,出厂日期:2016年6月,产品合格证发证日期:2016年6月1日,按照装载机使用年限相关规定(10年)仍在正常使用范围。装载机驾驶人胡兴,持有机动车驾驶A2E证(含轮式自行机械车M证),符合驾驶轮式装载机要求。

三、事故基本情况

(一)事故经过

5月15日8时左右,赵大纲劳务队工长胡兴组织孔祥均、朱全昌、孟有芬、贾永会4人在三矿区46行采区库房门前召开排班会,工长胡兴进行安全确认后交代了安全注意事项,对当天的工作任务进行安排(抬库房内的货架,清理杂物),由孟有芬负责库房内的安全监护。

8时05分左右,孔祥均、朱全昌、孟有芬、贾永会4人进到库房内开始抬货架,胡兴驾驶装载机准备清理库房门口东侧的墙体垃圾。孔祥均、朱全昌、孟有芬、贾永会4人从库房里将第一个货架一端移到库房门口,胡兴从库房门外帮着把货架搬到库房西侧距库房门约4米的地方放下,因货架太重,胡兴说要用装载机铲斗铲运货架,随后胡兴驾驶装载机倒着(车头朝东、车尾向西)将货架铲运到库房西侧,其余4人回到库房内准备抬第二个货架。

8时10分左右,胡兴驾驶装载机打算在库房门前掉头(顺着铲运第二个货架),来回操作了两次后,车身与库房基本垂直,铲斗前沿距墙体约70-80cm。之后胡兴准备再向后倒一下,先向左后方看了一下电线杆,接着看了一下右后方的牵引滑接线,确认周边安全后,胡兴开始倒车。为了控制车速不撞到后方的滑接线上,胡兴一边向后看着滑接线,一边挂倒挡松油门倒车,但因油门给的过小,造成装载机失去动力向前溜车(装载机为液力耦合型变速箱,在挂入档位后油门不足的情况下变速箱存在动力空白区)。正在此时,孔祥均从库房门口出来,等胡兴发现时,孔祥均腹部已被装载机铲斗斗牙挤压在墙体上。          

(二)事故现场应急处置情况

胡兴看到孔祥均被装载机挤伤后,立即把装载机向后倒过去,顺便向库房里的人喊了一声“出事了”,随后把装载机掉头向西开了10米左右停下。胡兴立即跑到库房门口查看孔祥均伤势,当时孔祥均已经倚着墙瘫坐在地上,身体无外伤痕迹,胡兴喊了孔祥均两声“老孔,你好着没”,孔祥均只是“哼哼”了两声。

胡兴意识到孔祥均已经受伤,立即把库房西侧的皮卡车开到孔祥均旁边,这时库房里的孟有芬、朱全昌、贾永会3人也赶紧将堵在库房门口的货架搬开个口子,从库房出来了。之后4人将孔祥均抬到皮卡车后排座躺下,胡兴驾驶皮卡车将孔祥均送往八冶医院抢救,并向建设公司一公司项目部安全负责人赵金龙打电话报告了情况,孟有芬随车陪护,朱全昌、贾永会2人负责保护现场。在去往医院途中,孔祥均还有意识,孟有芬叫他,只是轻微的哼一下。

8时39分左右,胡兴驾驶皮卡车到八冶医院,急救推车已在急诊科门口等候,胡兴和护士一起将孔祥均抬到担架车上推到抢救室进行抢救。随即胡兴给三矿区装备材料室副主任孟有田和主管项修项目的李纪祥打电话都无人接听。胡兴又给装备材料室胡芯僮打电话,告知她46行库房加固维修施工中装载机挤伤了一名劳务人员,已送至八冶医院抢救。之后,建设公司一公司第一项目部经理张超和安全员赵金龙也赶到了医院。  

1020 分左右,孔祥均经抢救无效死亡。               

(三)事故伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡(孔祥均,男,55岁,山东嘉祥县人,金建众劳务公司赵大纲劳务队劳务人员直接经济损失117万元。

四、事故原因分析

(一)直接原因

劳务队工长胡兴在无现场监护人员的情况下私自驾驶装载机铲运货架,在狭小空间进行装载机掉头作业时操作不当,造成车辆向前溜车,未及时发现车辆前方有人员出入,对车辆周边安全环境辨识不到位,将从库房出来的人员挤伤,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.劳务队对施工现场安全管理存在漏洞,未及时发现装载机进场后的安全风险;劳务队施工人员孔祥均自我安全防范意识不足,在明知库房外有装载机作业的情况下从库房门口出入,致使被装载机挤伤;作业班组安全监护人员未及时辨识到装载机在危险环境下存在的安全风险并进行制止,未及时发现库房内作业人员擅自离开作业场所,安全监护不到位,是导致事故发生的主要原因。

2.承包方金川集团建设公司对外包施工现场监督、检查不到位,未及时发现危险作业环境使用装载机存在的安全风险并加以制止;业主单位三矿区落实属地监督管理责任不到位,是造成事故发生的重要原因。

3.劳务队安全教育培训不到位,劳务人员自我安全防范意识差,是造成事故发生的又一重要原因。

五、事故责任认定及处理建议

依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,根据事故原因分析和责任认定,事故调查组提出以下处理建议:

(一)对赵大纲劳务队人员的责任认定和处理建议

1.孔祥均, 赵大纲劳务队胡兴班组劳务人员,在明知室外有装载机作业存在安全风险的情况下,私自从库房门口出来,自我安全防范意识差,对此次事故的发生负有重要责任。鉴于已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2.胡兴,赵大纲劳务队工长,在无现场监护人员的情况下私自驾驶装载机铲运货架,在驾驶装载机掉头时操作失误,未及时发现车辆前方有人员出入,对车辆周边安全环境辨识不到位,对此次事故的发生负有直接责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定给予行政处罚

3.孟有芬,赵大纲劳务队胡兴班组安全监护员,未有效履行安全监护职责,未及时辨识到装载机在狭小空间作业中存在的安全风险,未发现库房内作业人员擅自离开作业场所,对此次事故的发生负有责任,建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定给予行政处罚

4.赵大纲,劳务队负责人,未认真履行安全管理职责,对劳务队作业现场安全管理不到位,未及时发现施工现场装载机进场后的安全风险,对此次事故的发生负有重要责任,建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定给予行政处罚

(二)对金川集团建设工程有限公司有关责任人员的责任认定和处理建议

1.赵金龙,金川集团建设公司第一建筑公司第一项目部安全员三矿区46行库房加固维修工程安全负责人,对劳务分包项目施工现场安全管理、检查不到位,未及时发现装载机进场作业过程中存在的安全风险,对此次事故的发生负有主要责任,建议金川集团建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政警告处分。

2.张超,金川集团建设公司第一建筑公司第一项目部经理,负责三矿区46行库房加固维修项目,未有效履行劳务分包项目安全管理责任,对施工现场安全管理、检查不到位,对事故的发生负有主要领导责任,建议金川集团建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政记过处分。

3.黄卫东,金川集团建设公司第一建筑公司安全员,未认真履行安全监督检查职责,对外包施工单位现场管理不到位,对事故的发生负有重要责任,建议金川集团建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政警告处分。

4.李瑶,金川集团建设公司第一建筑公司副总经理,分管三矿区项修理工程,未认真履行安全管理职责,对项目现场安全管理不到位,对事故的发生负有重要领导责任,建议金川集团建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政警告处分。

5.李喜平,金川集团建设公司第一建筑公司党支部书记,负责一公司安全管理工作,未认真落实分公司安全监督管理职责,对事故的发生负有领导责任,建议金川集团建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政警告处分。

6.葛斌元,金川集团建设公司第一建筑公司总经理,落实分公司安全管理主体责任不到位,对事故的发生负有领导责任,建议金川集团建设公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政警告处分。

7.许涛,金川集团建设公司纪委书记,分管三矿区项修项目,履职不到位,对项目现场管理不严格,对事故的发生负有领导责任,建议金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政警告处分。

8.孙申基,金川集团建设公司董事长、党委书记、法定代表人,负责公司全面工作,未认真履行安全生产第一责任人职责,落实安全生产主体责任不力,对事故的发生负有领导责任,建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定给予上年度收入30%罚款的行政处罚。

(三)对金川集团股份有限公司三矿区有关责任人员的责任认定和处理建议

孟有田,三矿区装备材料室副主任,负责地表项修项目管理,未有效履行业主单位属地监督管理责任,对事故的发生负有责任,建议向金川集团公司三矿区作出书面检查。

(四)对责任单位的责任认定和处理建议

金川集团工程建设有限公司落实安全主体责任不力,对分包工程安全管理存在漏洞,未有效督促专业分公司和劳务队落实安全管理责任,对事故的发生负有责任,建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定,对金川集团工程建设有限责任公司给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)深刻汲取事故教训,严格落实企业主体责任金川集团工程建设有限公司要深刻吸取“10.22”“5.15”事故教训,举一反三,深入剖析事故原因,坚持问题导向,采取有力措施补管理漏洞、强制度短板,认真落实企业安全生产主体责任,着力强化施工现场的安全监督管理,夯实一线监管人员力量,实行全项目、全过程的精细化管理,坚决遏制此类事故发生。

(二)加强外包工程安全管理,有效防范安全风险。金川集团建设公司外包工程入手,加大对专业分公司、劳务队的安全管理力度,加强对施工现场安全隐患的排查辨识,结合属地单位的安全风险辨识结果和管控措施,做好技术交底,督促劳务队伍施工人员严格按施工方案施工,确保作业人员依规操作,对进场的设备机械要进行严格管理。要进一步细化完善专业分包合同、安全协议,细化管理措施,严格落实节假日检维修作业提级管理。业主单位三矿区也要切实履行好属地管理责任,做好危险环境、危险场所作业的全程监督管理,有效避免事故发生。

(三)严格劳务队伍准入,强化安全教育培训。金川集团建设公司要严格劳务队伍的准入管理,对劳务公司的安全资质进行严格审查,对劳务队安全运行情况进行追溯管理,坚决杜绝安全条件不达标、施工经验不足或有安全事故案底的新建、临时队伍进入。要持续开展对劳务队伍的综合绩效考核评价,加大安全施工方面的考核比重,严格执行末位淘汰制度,持续优化劳务队伍整体素质。劳务公司要认真组织开展劳务人员的安全教育培训,严把劳务人员工作经验、年龄、学历等基础条件,有效避免技能水平、安全意识低下的人员进入施工队伍,成为潜在的事故发生因素。金川集团建设公司要按照安全教育管理规定,严格落实外包队伍三级安全教育培训,不断提高施工人员自我安全防范意识。


                  金川集团工程建设有限公司“5.15”

                 车辆伤害事故调查组

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