金昌铁业(集团)有限责任公司东大山铁矿“5.6”冒顶片帮事故调查报告
发布日期:2021-07-07 浏览次数: 字号:[ ]

2021年5月6日11时20分左右,金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司一队在金昌铁业(集团)有限责任公司东大山铁矿1845中段12川作业时,发生一起冒顶片帮事故,造成1人死亡。

事故发生后,金昌铁业(集团)有限责任公司向市应急管理局进行了报告,接报后,市应急管理局立即组织人员赶赴事故现场进行勘查。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,金昌市政府于5月7日成立了由市应急管理局牵头,市公安局、市总工会参与的事故调查组,开展事故调查工作。

事故调查组依照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,按照“一案四查”“两个倒查”的要求,经过现场勘查、查阅有关资料、调查询问有关当事人以及综合研判分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议,指出了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定,金昌铁业(集团)有限责任公司东大山铁矿“5.6”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故相关单位基本情况

(一)金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司(以下简称鑫磊矿山公司)。公司成立于2012年7月,主要承担金昌铁业(集团)有限责任公司的矿山采掘、土石方、矿石加工等施工项目,现有员工80人,下设11个施工队持有金昌市住房和城乡建设局颁发的矿山工程施工总承包三级资质,编号为D362001419,有效期至2020年11月23日(按照甘建函〔2020113号文件要求,疫情期间统一延期至2021年12月);持有金昌市应急管理局颁发的《安全生产许可证》,编号为(甘金)FM安许证字〔0004〕,许可从事金属非金属矿山采掘施工作业,有效期至202112月。主要负责人和安全管理人员均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

(二)金昌铁业(集团)有限责任公司(以下简称金铁集团公司)。公司于1969年9月建成投产,形成了采矿、选矿、烧结、球团、炼铁、铸造等相配套的生产体系,现有职工611人,下设生产技术部、矿产资源管理部、安全环保部等13个管理部室持有原金昌市安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》,编号为(金)FM安许证字〔027〕,许可从事铁矿地下开采,有效期至20217月。主要负责人和安全管理人员均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》。东大山铁矿是金铁集团公司下属矿山之一主要负责人和安全管理人员均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

(三)合同签订情况

金铁集团公司(甲方)和鑫磊矿山公司(乙方)于2020年12月31日签订了《井巷掘进承包合同》和《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》,并进行了技术交底。

二、事故基本情况

(一)事故经过

7时30分左右鑫磊矿山公司一队带班班长翁明华在井下休息硐室召开班前会,高祖来、黄钦斌、暴龙、刘彪4人参加。班前会结束后,安全员张福德到达井下和翁明华一同查看作业现场,之后翁明华因左眼疼痛前往市区医院就医(未履行请假手续)。准备工作完成后,高祖来、黄钦斌开始对12川巷道掌子面拱顶打炮眼,暴龙、刘彪、张福德前往隔壁巷道作业。

10时左右,爆破员张忠兴从地表到达井下采掘现场,对12川巷道掌子面拱顶进行了爆破。爆破后张忠兴进入爆破地点确认无哑炮后返回地表。高祖来、黄钦斌经过简单检撬后,进入爆破现场对爆破后地面掉落的大块矿石打炮眼。此时暴龙驾驶电铲车在距事故掌子面十米左右的巷道清运矿石,张福德在电铲车作业场现场监护,刘彪在主巷道检查照明设施。

11时40分左右,黄钦斌使用凿岩机打炮眼、高祖来扶钎杆,突然拱顶一块浮石掉落,正好砸中高祖来后背和腿部,高祖来受伤倒地不起。

(二)事故现场应急处置情况

事故发生后,黄钦斌立即用撬棍挪开高祖来身上的矿石,当时高祖来意识清醒,身体无明显外伤,但一直在喊疼。黄钦斌立即跑到旁边的巷道喊暴龙、刘彪、张福德过来帮忙,并让刘彪向叶少阳(一队井下区域经理)报告事故情况,之后4人一起将高祖来抬到井下提升机口,乘提升机到达地表。

12时左右,叶少阳驾驶皮卡车到地表将高祖来送往市第一人民医院抢救,并安排张福德立即停止作业、保护现场、上报事故情况。

14时30分左右,高祖来经抢救无效死亡。

(三)事故现场情况

事故发生地点位于金铁集团东大山铁矿1845水平12采场12川Ⅱ1矿体掌子面,矿体中主要以磁铁矿为主,其次为黄铁矿及少许褐铁矿、黄铜矿。事发地巷道口宽、高均为2.6米,拱顶矿石掉落部位略呈内凹的三角柱状(见下图),三角柱整体长约0.8米、宽约0.4米、高约0.3米。矿石在掉落过程中碎裂,砸中高祖来的矿石最大约为0.8m*0.2m*0.3m。   

               

  (四)人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡(高祖来,男,汉族,57岁,湖北省郧西县人,鑫磊矿山公司采矿一队凿岩工),事故直接经济损失96万元。

三、事故原因分析

(一)直接原因

凿岩工高祖来、黄钦斌在爆破作业结束后未仔细检撬就进入爆破面进行二次打炮眼作业,对爆破后巷道内存在的矿石垮塌掉落风险辨识不足,安全防范意识淡薄,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.鑫磊矿山公司。安全生产责任制不健全、安全防范措施落实不到位、施工人员违章作业,是导致事故发生的主要原因。

1)安全生产责任制不健全。鑫磊矿山公司井下安全生产管理制度落实不严,人员职责划分不明确,现场管理混乱。教育培训制度执行不严,班前会制度执行不到位,事发当日安全员、爆破员均未参加班前会教育,井下班组长随意脱岗,造成井下现场管理人员、监护人员缺失。

2)不按设计施工。在1845水平12采场12川Ⅱ1矿体处,一队作业人员在未申请设计变更的情况下,擅自将图纸上本不相邻的两个斗川打通,违反了《中华人民共和国矿山安全法》第十四条之规定。

3)违章作业。12采场作业人员高祖来、黄钦斌在进行打炮眼作业时,暴龙正在连通巷道的另一侧驾驶铲运车清运矿石,两处作业构成了交叉作业,违反了鑫磊矿山公司《铲运机安全生产措施》的具体要求。

2.金铁集团公司金铁集团公司主体责任落实不到位,未严格履行对承包单位和现场作业的安全督促、指导、管理职责。对外包队伍的考核机制不健全,奖惩机制和闭环管理机制未得到有效落实,存在以包代管现象。东大山铁矿对外包施工单位管理缺失,对井下作业现场制度不落实、擅自变更设计施工、隐患整改不落实等情况失查失管,造成部分隐患查而未改,是导致事故发生的重要原因。

四、事故责任认定及处理建议

依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,事故调查组提出以下处理建议:

(一)对鑫磊矿山公司人员的责任认定和处理建议

1.高祖来,鑫磊矿山公司一队凿岩工,落实制度不严格,捡撬不仔细,安全确认不到位,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于高祖来已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2.黄钦斌,鑫磊矿山公司一队凿岩工,执行敲帮问顶要求不严格,捡撬作业不仔细,安全确认不到位,对作业现场风险判定不到位,对此次事故的发生负有直接责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定给予行政处罚

3.张福德,鑫磊矿山公司一队安全员未正确履行安全员职责和现场监护职责,对作业现场安全风险辨识不清,对凿岩作业时现场没有监护人员的情况未采取相应措施,对凿岩作业与铲运车作业存在交叉作业的违规行为未及时制止,对此次事故的发生负有主要责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)(三)之规定给予行政处罚。

4.翁明华,鑫磊矿山公司一队当班带班班长,履行下井带班班长职责不到位,下井后未履行请假手续擅自脱离岗位,导致作业现场管理、监护人员缺失,对此次事故的发生负有主要责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)(三)之规定给予行政处罚。

5.叶少阳,鑫磊矿山公司一队井下区域经理、安全员,未有效履行安全管理职责,班前会制度落实不严,落实特种作业周边安全警戒措施不到位,对施工人员违反设计施工的情况,事前不报告事后不补救,对此次事故的发生负有直接领导责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)(三)之规定给予行政处罚

6.叶燕发,鑫磊矿山公司一队队长,履行安全管理职责不到位,对本队的教育培训制度执行不严、班前会流于形式、作业现场管理混乱、井下违反设计施工、违规交叉作业、警戒措施不落实等情况严重失管。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)(三)之规定给予行政处罚。

7.黄凯,鑫磊矿山公司安全副经理 ,对下属施工队教育培训制度落实不到位,对作业现场检查不够,对作业现场未按设计施工、违规使用砂轮机、安全管理防范设施配备不齐等情况未予以纠正,对此次事故的发生负有重要领导责任,建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定给予行政处罚

8.张连武鑫磊矿山公司法人落实企业主体责任不到位,对作业现场安全防范措施落实不到位、施工人员违章作业,现场管理混乱等未采取有效措施予以纠治,对隐患整改重视程度不够,对公司的管理人员教育培训不到位,管理不够严格。对此次事故的发生负有重要领导责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,对张连武处上一年度收入30%的罚款。

(二)对金铁集团公司的责任认定和处理建议

1.张海锋,金铁集团公司东大山铁矿副矿长,主要负责安全和环保工作,分管矿山工艺组(井下施工图纸设计部门),安全管理职责不到位,执行安全制度不严格,监管检查不到位,对作业现场存在的风险隐患未落实闭环管理制度,对鑫磊矿山公司一队违反设计施工的情况未及时发现并采取防范措施,对火工品管理登记不规范等情况疏于管理。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定,建议由金铁集团公司给予张海锋行政记过处分。

2.李松山,金铁集团公司东大山铁矿矿长,落实主体责任不到位,对东大山铁矿井下管理混乱、违章作业、违法设计施工等情况失管失察,对外包队伍的管理失之于宽、失之于软。对此次事故的发生负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定,建议由金铁集团公司给予李松山行政警告处分。

3.王建胜,金铁集团公司安全环保部主任,落实安全管理职责不到位,督促隐患排查整治不到位,对矿山安全检查、督促指导不够。对此次事故的发生负有领导责任,建议向金铁集团公司做出书面检查。

4.李虎元,金铁集团公司总经理助理,分管东大山铁矿,履行安全管理职责不到位,对安全管理责任划分不明等情况未予以明确,对隐患整改督促落实不够。对此次事故的发生负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定,建议由金铁集团公司给予李虎元行政警告处分。

(三)对责任单位的处理建议

1.鑫磊矿山公司对施工现场管理不到位、安全教育制度落实不严格,隐患整治不彻底。对此次事故的发生负有责任,建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,对鑫磊矿山公司给予行政处罚。

2.金铁集团公司落实属地安全管理职责不到位,督促隐患排查整治不到位。对此次事故的发生负责任,建议金铁集团公司向市政府做出书面检查。

五、事故防范措施

(一)全面强化企业主体责任落实。鑫磊矿山公司要切实强化责任意识,设立安全管理机构,严格落实安全教育培训和班前会制度,提高员工辨识风险、管控风险的能力。要加强现场管理,严格按照设计施工,规范井下安全防范和安全警戒措施的落实,切实提升整体安全管理水平,防止类似事故发生。

(二)全面提升安全风险防控能力。鑫磊矿山公司要扎实开展井下各类安全操作规程和安全防范措施的学习教育,使员工熟练掌握设备设施和检测仪器的使用方法,建立起对各施工队的定期考核奖惩制度和隐患闭环管理制度,认真总结分析连续发生事故的原因,全面开展安全生产风险隐患大排查大整治工作,及时纠正和消除事故隐患,切实加强所属各队的日常管理工作,进一步提升安全管理层的安全管理水平。

(三)认真落实属地管理责任。金铁集团公司要深刻吸取事故教训,要严格按照《非煤矿山外包工程安全管理行办法》(国家安全监管总局令第62号)规定要求, 落实属地管理责任,加强对外包队伍的管理,制定外包施工队伍考核退出机制,对外包队伍落实制度和施工现场安全管理情况实施动态管理,督促落实井下采掘施工、运输、通风、用电、红区管控等重点关键环节的安全防范措施,确保生产安全。

(四)加强隐患整改落实。金铁集团公司要进一步落实安全生产风险隐患大排查大整治工作的相关要求,从组织、制度、技术管理、现场作业等方面开展对安全风险的分级分类排查,对发现的问题逐项逐人落实整改时限和整改责任人,并定期开展复查复检。要补齐配强管理层人员和专业技术人才,认真落实领导带班下井制度,加大监督检查力度,杜绝“三违”现象,坚决遏制事故多发、频发的势头。

 

 

            金昌铁业(集团)有限责任公司

            东大山铁矿“5.6”冒顶片帮事故调查组 

          2021年6月4

 

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