金川集团股份有限公司二矿区“1.1”事故调查报告
发布日期:2021-03-16 浏览次数: 字号:[ ]

    2021年1月1日11时15分左右,金川集团股份有限公司二矿区主井提升工区作业人员在18行副井对1#提升机进行点检作业时发生一起事故,造成1人死亡。

事故发生后,金川集团股份有限公司向市应急管理局进行了报告。接报后,市应急管理局组织人员立即赶赴事故现场处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),市政府于1月2日成立了由市应急管理局牵头,市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组,开展事故调查。

一、事故单位及涉事设备基本情况

(一)金川集团股份有限公司二矿区(以下简称二矿区),属金川集团股份有限公司(以下简称金川集团公司)二级单位。主要从事镍铜矿开采,现有职工1859名,下设8个业务科室,15个工区。二矿区持有《营业执照》,统一社会信用代码为91620300MA73NCUP6E;持有《安全生产许可证》,编号为(甘金)FM安许证字〔0008〕,有效期至2023年8月。主要负责人、安全管理人员取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

(二)18行副井提升系统中段及罐内辅助设施自动化改造项目。2018年9月,二矿区向金川集团公司申请对18行副井提升系统中段及罐内辅助设施进行自动化改造;2019年1月,金川集团公司对该项目进行立项批复;2019年5月, 金川集团公司科技与信息化部组织专家对该项目实施方案进行评审;2019年9月,二矿区制定项目实施方案,与项目设计方徐州市工大三森科技有限公司签订技术开发合同;2020年3月,完成托罐摇台安装调试,试投入运行;2020年9月,完成UCC型罐笼无人值守系统安装调试, 试投入运行;2020年11月,金川集团公司科技与信息化部组织专家对该项目进行评审,评审通过后正式投入运行。 

二、事故发生经过

1月1日7时50分左右,主井提升工区主任王玉征组织当天作业人员参加工区排班会。

8时10分左右,钳工维修班进行班组排班,班长何龙安排闫军山、苗冬东到850水平中段对操车液压站、操车系统以及1#罐推车机进行动态点检,苗冬东负责现场检查,闫军山负责信号传递和监护。

9时15分左右,闫军山、苗冬东二人乘坐2#罐到850水平中段,先对操车液压站进行了点检,之后因电工班检查1#罐、2#罐过卷开关,调整1#罐过卷距离,二人一直在850摇台等待电工班维修完毕后再进行点检作业。

11时11分左右,1#罐降至850水平,稳罐小车、摇台闭合到位,苗冬东、闫军山、张得平配合开始点检,苗冬东从摇台井口进入摇台窝子对1#罐推车机进行检查,闫军山在1#罐摇台出车侧拐角处给苗冬东、张得平互相传递信号,张得平在1#罐信号操作箱处负责操作。先进行托罐小车退位检查,苗冬东反馈设备正常;之后苗冬东要求进行进位检查,苗冬东向闫军山喊话:“准备就绪可以操作”后,闫军山示意张得平进行进车操作(期间张得平到闫军山处进行操作确认)。

11时15分左右,张得平进行进车操作,小车进到位后,张得平将油泵电源关闭。闫军山向苗冬东喊话确认情况,喊了两声无应答,闫军山立即下到摇台窝子查看情况,张得平随后也到摇台井口。闫军山下到摇台窝子后,看见苗冬东头部连同安全帽被托罐小车夹住,立即喊话让张得平退回小车,张得平将小车退回。苗冬东头部被托罐小车挤裂,侧卧在摇台窝子里。

三、事故救援和处置情况                                                                                            

事故发生后,闫军山用850水平信号房电话向工区集控室报告了事故情况。

1120分左右,提升工区主任王玉征接到集控室电话后,立即给850水平信号房回电话,向闫军山询问事故情况。闫军山告诉王玉征:“苗冬东头部被夹了,情况比较严重”,王玉征立即向矿调度室和副矿长孙越汇报情况,安排工区副主任张希强带维修班人员下井组织救援。

11时35分左右,张希强和维修班何龙(班长)、张郈垽2#罐下往850水平摇台,张希强下到摇台窝子查看现场情况后向王玉征进行汇报,随即组织救援。

12时07分左右,闫军山从2#罐进车侧找来铁梯子,现场救援人员用安全带把苗冬东固定在铁梯子上,从摇台井口将苗冬东抬出后用2#罐笼送往地表抢救。

12时15分左右,苗冬东被送到地表,救护车已在现场等候,现场人员将伤者抬到救护车上前往金昌市中心医院救治,当时在井口等待救援的还有副矿长孙越、工区主任王玉征等人。

12时20分左右,经医院医护人员确认,苗冬东因颅脑损伤死亡。                                                           

四、事故伤亡人员信息

苗冬东,男,汉族,31岁,金川集团公司二矿区职工,在事故中死亡

五、事故类型

机械伤害

六、直接经济损失

120万元

七、事故原因及性质

(一)直接原因

作业人员点检作业组织不当,违反提升工区《互保联保安全管理规定》,单人进入摇台窝子进行点检作业,站位不当,自我防范意识不足,被运行状态下的托罐小车挤压住头部,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.钳工维修班在安排点检作业时,对作业风险未实施有效辨识,工作安排不当,致使作业时信息传递与现场监护存在矛盾,现场监护缺失,是造成事故发生的主要原因。

2.主井提升工区在提升设备改造后未及时组织开展风险辨识,未针对摇台窝子点检时存在的机械伤害风险提出有针对性的防范措施;设备点检管理办法不完善,对点检作业流程未作出细致规定;隐患排查治理不细不实,未发现点检作业中存在的违规行为,是造成事故发生的重要原因。

3.二矿区安全管理制度执行不严格,日常隐患排查治理不细不实,在主井提升工区设备改造后未开展风险辨识,在提升设备改造、运行中,未系统分析研判点检作业中存在的安全风险,未采取相应安全管控措施,是造成事故发生的又一重要原因。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,金川集团公司二矿区“1.1”事故是一起生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理建议

依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,提出以下责任认定及处理建议:

(一)对二矿区有关责任人员的处理建议

1.苗冬东,主井提升工区维修班作业人员,违反提升工区《互保联保安全管理规定》,单人进入摇台窝子进行点检作业,站位不当,自我防范意识不足,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议不予责任追究。

2.闫军山,主井提升工区维修班作业人员,负责点检作业现场信号传递和监护,未有效履行监护职责,对此次事故的发生负有主要责任,建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予闫军山行政记过处分。

3.何龙,主井提升工区维修班班长,对点检作业安排组织不当,未按照提升工区《互保联保安全管理规定》安排有效监护人,造成作业时信息传递与现场监护存在矛盾,致使现场监护缺失,对此次事故的发生负有主要责任,建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予何龙行政记过处分。

4.刘延宁,主井提升工区安全员,负责18行副井及平面运输安全管理、职工培训工作。对点检作业现场监督、检查不细不实,未及时发现点检作业中存在的违规行为并采取有效措施,对此次事故的发生负有主要责任,建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予刘延宁行政记过处分。

5.张希强, 主井提升工区副主任,负责工区安全管理和18行副井设备管理工作,在提升设备改造后未及时组织开展风险辨识,未针对摇台窝子点检时存在的机械伤害风险提出有针对性的防范措施;未发现点检作业中存在的违规行为,对此次事故的发生负有主要领导责任,建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予张希强撤职处分。

6.王玉征,主井提升工区主任,工区安全生产第一责任人,安全管理制度执行不严格,日常隐患排查治理不细不实,在提升设备改造后未及时组织开展风险辨识,未发现点检作业中存在的违规行为,在设备点检管理办法中未对点检作业流程做出细致规定,对此次事故的发生负有主要领导责任,建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予王玉征降职处分。

7.孙越,二矿区副矿长,分管装备、“四化”建设等工作,行政负责主井提升工区,未及时督促主井提升工区开展设备改造后的风险辨识,日常安全检查中未及时发现纠正违反安全管理制度的行为,对此次事故的发生负有重要领导责任。建议金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予孙越行政警告处分。

8.邹龙,二矿区矿长,未有效落实安全生产第一责任人职责,安全管理制度执行不严格,日常隐患排查治理不细不实,对此次事故的发生负有领导责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定给予邹龙2020年年收入30%的罚款。

(二)对二矿区的处理建议

二矿区安全管理制度执行不严格,日常隐患排查治理不细不实,在主井提升工区设备改造后未组织开展风险辨识,对事故的发生负有责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定对二矿区给予行政处罚

九、事故防范和整改措施

(一)二矿区要深刻吸取事故教训,进一步强化安全生产责任制落实,要按照双重预防机制建设要求,对改造设备系统进行风险辨识,细化完善点检作业操作规程,明确监护职责,抓实抓细作业前报备、安全准入、危险告知、岗位监护责任,加强对特殊作业的安全管理,严格督促工区落实《互保联保安全管理规定》,坚决防止类似事故发生。

(二)二矿区要针对人为设备检维修作业频率高、盲目性大、安全风险突出的问题,积极探索研究利用智能化、可视化的设备用于检维修作业,有效降低作业强度和安全风险,提高检维修作业的精准化水平和设备运行效率,不断提升设施设备本质安全水平

(三)二矿区要从职工安全教育方面入手,强化对各岗位员工的安全教育培训,将安全教育培训作为最重要的抓手,系统开展新提升设备运行和维护的技术操作和安全教育培训,督促作业人员熟练掌握技术要领,严格遵守操作规范,准辨识安全风险,不断提高避险自救意识。 

 

     金川集团股份有限公司二矿区

                            “1.1事故调查组   

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