金川集团股份有限公司龙首矿“11.23”事故调查报告
发布日期:2021-01-12 浏览次数: 字号:[ ]

2020年11月23日23时20分左右,福建兴万祥建设集团有限公司金昌分公司作业人员在金川集团股份有限公司龙首矿西二采矿区作业时,发生一起安全生产事故,造成2人死亡

事故发生后,金川集团股份有限公司立即向金昌市应急管理局进行了报告。 接报后,市应急管理局组织人员立即赶赴事故现场进处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),金昌市人民政府于11月24日成立了由市应急管理局牵头,市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组,开展事故调查。事故调查组邀请矿山地质、采掘等方面专家进行技术分析。

一、事故单位基本情况

(一)金川集团公司龙首矿(以下简称龙首矿)。龙首矿于1962年6月建矿,主要承担金川镍矿Ⅰ矿区和Ⅲ矿区的开采任务,矿区面积2.0541平方公里,现有职工1542人,下设12个工区,其中6个采矿工区,6个辅助生产工区(铲运、充填、运输、提升、辅助、通风),设有生产技术室、装备材料室、行政办公室、党群工作室、安全管理室、地质测量室、财务室、人力资源室等8个管理职能科室,安全管理体系和机构健全。持有中华人民共和国国土资源部颁发的《采矿许可证》,证号:C1000002015043220138153;有效期至2047年01月17日;龙首矿西二采区持有金昌市应急管理局颁发的《安全生产许可证》,证号:(甘金)FM安许证字(0026),有效期至2022年12月12日。主要负责人、安全管理人员持有《安全管理人员资格证书》。金川集团公司龙首矿采矿五工区(以下简称龙首矿五工区)负责西二采区井下1474分段5至11行外包盘区安全监管工作,现有职工47人。

(二)福建兴万祥建设集团有限公司。公司成立于2001年10月,经营范围为矿山工程施工承包、消防设施工程承包、机电设备安装承包、市政公用工程施工承包、公路工程施工承包、房屋建筑工程施工承包、水利水电工程施工承包、钢结构工程专业承包、金属与非金属矿开采等,持有原上杭县工商行政管理局颁发的《营业执照》,有效期至2040年10月,统一社会信用代码为913508237318657021;持有原福建省安监局颁发的《安全生产许可证》,证号为(闽)FM安许证字2018KY21号,有效期至2021年5月9日;持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》,编号为D135002087,有效期至2020年12月,统一社会信用代码为913508237318657021。

(三)福建兴万祥建设集团有限公司金昌分公司(以下简称福建兴万祥金昌分公司)。公司成立于2012年6月15日,持有甘肃省金昌市工商行政管理局颁发的有效营业执照,统一社会信用代码:916203025955455862,有效期:2040年10月15日;主要承担金川集团公司龙首矿东采区、中采区1100中段10-12行,西二采区1430中段作业区;现有员工365人,成立安全生产领导小组,下设生产技术室、安全管理室、经营质量管理室、设备管理室、财务室5个管理科室,15个采矿施工队, 1个后勤维修保障组,安全管理体系和机构健全。主要负责人、安全管理人员均持有《安全管理人员资格证书》。

二、地质、设计及施工情况

(一)地质情况

1.矿区地质概况。龙首矿西二采区(即Ⅲ矿区)位于Ⅰ矿区以西,F1区域断裂的上盘,地表距F1断层约300~500m。由于F8断层的错动,使Ⅰ、Ⅲ两矿区矿体相距800m。西二采区是一个隐伏矿床,其矿体走向长550m,延深600多米,倾角50°~80°。矿区构造以断裂构造为主,规模较大的断裂构造主要有NE~SW向的F8断层(见图1)。

1   矿区地质构造略图

2.F8断层及1474分段矿体及围岩地质特征。F8断层属平推逆断层,分布于矿区南东侧,呈NE~SW向延伸约5.3km,倾向SE,倾角约80°~85°,断层破碎带宽度15~32m。断层由棕红、灰绿色的断层泥及基岩角砾组成,胶结紧密,具挤压滑动搓痕,遇水可塑,风干坚硬,不透水。F8以西依次为二辉橄榄岩、混合岩、大理岩,其中F8以西至7行为二辉橄榄岩,事故地点岩石受F8断层活动影响,岩石破碎、完整性差,工程地质条件不稳定。(见图2)。

 

2   龙首西二采区1474分段地质平面简图

3.事故位置地质特征。“11.23”冒顶片帮事故现场位于龙首矿西二采区1474分段5行采场45#进路东帮5~10m区域,水平方向距预测的F8断层及其影响带不足10m。本次片帮处矿石具有明显蛇纹绿泥透闪石化蚀变现象,岩层较为破碎、北西向节理裂隙发育,完整性较差(见图3)。

        

 3   现场片帮后照片

(二)回采概况

1.设计情况。1474分段5行3#分层道45#进路为西二采区1474分段5-7行29分层采切设计对进路规格、回采要求、支护参数、安全措施等采矿关键要素进行了说明,符合采矿设计程序。

2.施工情况。45#进路回采作业时断时续,回采进度缓慢,在11月14日1班进行了回采作业,从15日2班停止作业,直到18日1班进行了掘进及锚杆支护作业,19日又停止作业;在21日1班开始支护、喷浆、掘进等作业,回采作业慢。

3.现场支护施工情况。锚杆排间距为1m,网片按规范勾连,大部分锚杆锚固到位,施工到达了设计要求,但个别锚杆锚固不到位,喷浆支护基本符合要求,但局部喷浆厚度明显不够。(见图4、图5)

               

4 现场原锚杆施工位置

 

5  现场垮落支护体上的锚杆

(三)质量管理情况

1.原材料检测情况。依据《GB 51036-2014有色金属矿山井巷工程质量验收规范》《GB 50086-2015岩土锚杆与喷射混凝土支护工程技术规范》,龙首矿对支护原材料开展了检测验收。(见图6)

 

6  原材料检测情况

2.现场支护检验情况。

龙首矿永久支护过程中开展了相关检验工作,对采场临时支护只在日常检查中对喷浆厚度、锚杆施工角度等进行检查未做记录,未开展锚杆拉拔试验等检验工作。

    三、事故发生经过

   11月23日19左右,马伊俩斯福建兴万祥金昌分公司排班室排班,安排马排舍、叶全阳、康健平、马白克来、徐浓5人到1474分段5行穿脉道3#分层道45#进路左进行支护以及充填等工作。

1930分左右龙首矿五工区主任陈永强在工区排班室排班,福建兴万祥金昌分公司当班班长马白克来班组成员参加。陈永强安排马白克来班组1474分段5行3#分层道45#进路左原岩帮进行支护。

2010左右,马白克来班组成员按排班任务到达井下作业点先后做了处理顶板漏水联系台车、接照明灯、拉警戒绳、设红区”、准备支护材料等工作然后马排舍监护康健平检撬,检撬结束后,马排舍、康健平、徐浓挂锚网,马白克来和徐浓换喷浆机料管。

2250左右,挂完锚网开始喷浆,徐浓抱喷头,马白克来帮徐浓拉料管,马排舍、叶全阳、康健平三人上料。

2320左右,马排舍听到喷浆机声音异常,感觉喷浆机堵住了,康健平去徐浓喷浆处查看,康健平到时发现有岩石片帮现象,但不到徐浓和马白克来两人。马排舍立即断掉喷浆机电源,找人帮忙救人。

    四、事故救援和处置过程

   事故发生后,马排舍值班室叫人叶全阳和康健平徒手挖落石救人。

2340左右,安全员张永忠等人到达事故现,用粗绳绑住岩石后用挖掘机把岩石吊开,用铲车把矿渣移除。

2350左右,马白克来被救出救援人员用担架将其抬到皮卡车上,之后送往八冶医院抢救,24时50分左右,医院确认马白克来抢救无效死亡。

24日1时左右,浓被救出救援人员用担架将其抬到皮卡车上,之后送往八冶医院抢救,2时左右,医院确认浓抢救无效死亡。

    五、事故死亡人员信息

    1.马白克来,男,回族,47岁,身份证号:622924197308155017,家庭住址:甘肃省广河县齐家镇红庄村王家湾1号,福建兴万祥金昌分公司员工。

    2.徐浓,男,汉族,47岁,身份证号:622827197310102313,家庭住址:甘肃省镇原县郭原乡张家湾行政村徐岘自然村17号,福建兴万祥金昌分公司员工。

    六、事故类别

    冒顶片帮

    七、直接经济损失

    213万元

    八、事故原因及性质

    (一)直接原因

    事故地点距F8断层水平距离不足10m,受F8断层影响,矿石具有明显蛇纹绿泥透闪石化蚀变现象,且矿石节理裂隙发育,岩石破碎,完整性差。由于施工方作业回采时断时续,喷浆支护迟缓,原岩暴露时间长,加剧了垮塌风险。加之由于施工方没有完全进行封闭支护,喷锚网支护局部喷浆厚度不足,是造成此次事故的直接原因。

    (二)间接原因

    福建兴万祥金昌分公司对45#进路受F8断层影响的严重程度判断不准确,对进路原岩帮失稳、垮落风险辨识与评估不足,采取的安全应对措施针对性不强,是导致此次事故发生的主要原因。

福建兴万祥金昌分公司在喷锚网支护作业中,未按规定安排专人进行旁站监护,作业人员避险意识差,是导致此次事故发生的重要原因。

龙首矿受施工经验影响,对45#进路原岩帮失稳、垮落风险辨识与评估不足,采取的安全技术应对措施针对性不强,对喷锚网支护工程验收不及时不全面,对“喷浆厚度不足”等隐患未跟踪督促整改,是导致此次事故发生的又一重要原因。

  (三)事故性质

  经调查组调查认定,金川集团公司龙首矿“11.23”事故是一起生产安全责任事故。

   九、事故责任认定及处理建议

    根据事故原因分析,依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,事故调查组提出以下责任认定及处理建议:

    (一)对福建兴万祥金昌分公司人员的责任认定和处理建议

    1.马白克来,福建兴万祥金昌分公司杨发年队支护工,1474分段5行3#分层道45#进路进路口开展喷浆作业前,对喷锚支护作业现场风险辨识不充分,未对“喷浆厚度不足”的隐患及时整改;未落实喷浆作业专人监护规定,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于马白克来已在事故中死亡,建议免于责任追究。

    2.徐浓,福建兴万祥金昌分公司杨发年队支护工,1474分段5行3#分层道45#进路进路口开展喷浆作业前,对喷锚支护作业现场风险辨识不充分,未对“喷浆厚度不足”的隐患及时整改;未落实喷浆作业专人监护规定,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于徐浓已在事故中死亡,建议免于责任追究。

    3.马伊俩斯,福建兴万祥金昌分公司杨发年队班长(事发时履行队长职责),安全管理不细不实,未“喷浆厚度不足”的隐患及时跟进整改,喷锚支护工程未按规定进行验收记录,对此次事故的发生负有主要责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定依法对马伊俩斯实施行政处罚。

    4.杨发年,福建兴万祥金昌分公司队长,2020年9月至事故发生期间因病长期不在岗,委托无法胜任队长职责人员代其履职,电话安排掘进生产、安全管理等工作,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定依法对杨发年实施行政处罚。

    5.叶贻团,福建兴万祥金昌分公司安全生产副经理,西二采区负责人,对施工现场管理混乱、风险辨识不足、隐患治理不彻底的现象疏于管理,对喷锚支护作业未按规定落实专人监护行为未及时发现并制止,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定依法对叶贻团实施行政处罚。

    6.王有珠,福建兴万祥金昌分公司安全管理室负责人(负责安全教育培训),对公司员工安全教育培训不到位,岗前考核流于形式,对此次事故的发生负有重要领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定依法对王有珠实施行政处罚。

    7.吴西湖,福建兴万祥金昌分公司主要负责人,对作业点矿石破碎、完整性差带来的风险未进行有效研判,未正确履行企业安全生产主体责任,对此次事故的发生负有领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定依法对吴西湖实施行政处罚

    (二)对龙首矿人员的责任认定和处理意见

     1.张永忠,龙首矿采矿三工区一班班长(兼工区安全员),交接班不严格,对作业现场风险辨识不细、隐患治理不及时,对喷锚支护工程监督检查验收不细致,对此次事故的发生负有主要责任。建议由龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定依法给予张永忠行政警告处分。

    2.李武荣,龙首矿安全管理室安全员,负责工程质量验收,按规定对喷锚支护工程进行验收记录,对事故地点“喷浆厚度不足”的隐患未及时发现并整改,对此次事故的发生负有主要责任建议由龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定给予李武荣行政记过处分。

    3.屈少卫,龙首矿采矿五工区副主任,分管安全生产,对区域地质构造复杂、断层节理发育、边缘进路回采等复杂条件下施工可能带来的风险研判不充分,未及时发现并纠正外包队伍作业人员违章行为,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定给予屈少卫行政记过处分。

    4.陈永强,龙首矿采矿五工区主任,负责龙首矿采矿五工区全面工作,45#进路原岩帮失稳、垮落风险辨识与评估不足,采取的安全技术应对措施针对性不强,对喷锚网支护工程验收不及时不全面,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定给予陈永强行政记过处分。

    5.勒学奇,龙首矿副总工程师,分管采矿五工区安全管理和技术管理工作,对1474分段施工过程中地质条件复杂、岩石松软的问题重视不足,对潜在风险防范监督不到位,未对地质条件不良地段采取有效应对措施,对喷锚网支护工程现场验收把关不严,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定给予勒学奇行政记过处分。

    6.李宏业,龙首矿副矿长,负责矿山技术,分管质量,喷锚网支护工程质量监督检查不细致,未对地质条件不良地段组织制定有效应对措施,对此次事故的发生负有重要领导责任。建议金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定给予李宏业行政警告处分。

    7.王虎,龙首矿主管安全生产副矿长,分管安全管理室,安全管理工作不细喷锚网支护工程质量进行有效管控对此次事故的发生负有重要领导责任。建议金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定给予王虎行政警告处分。

    8.武拴军,龙首矿矿长,主持矿区全面工作,未认真履行企业安全生产主体责任,对1474分段地质条件复杂、岩石松软等复杂问题未组织专题研判并制定有效防范措施,对此次事故的发生负有领导责任,建议武拴军向金川集团公司作出书面检查。

    (三)对责任单位的处理建议

    福建兴万祥金昌分公司对45#进路受F浓8断层影响的严重程度判断不准确,对进路原岩帮失稳、垮落风险辨识与评估不足,45#进路回采作业时断时续,使原岩暴露时间长,垮落风险增加,加之安全技术防范措施针对性不强,在喷锚网支护作业中,未按规定安排专人进行旁站监护,应急避险培训不扎实,对此次事故的发生承担主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,建议由市应急管理局依法对福建兴万祥金昌分公司实施行政处罚。

    十、事故防范措施

    (一)落实企业主体责任。福建兴万祥金昌分公司要深入剖析事故原因,加强安全教育培训,提升员工能力素质,有针对性的开展作业现场标准化整顿,进一步强化安全意识,提升应急避险能力,杜绝违章行为。

    (二)加强现场风险管控。龙首矿要认真剖析事故暴露出的问题,加大隐患排查和跟踪整改力度,加强对外包施工队伍的现场检查和管理力度。对矿石节理裂隙发育、矿石较为破碎地质条件和季节性地压变化引起高度重视,制定可行的针对性措施,防范化解重大风险,杜绝事故发生。

    (三)严格落实质量管理。按照职责分级落实重点工程质量管理,特别要加强对支护工程的全过程监督检查验收,建立支护作业过程记录制度,通过采取视频记录、现场检查签字记录等手段对水泥药卷填塞、锚杆安装、网片搭接、喷浆料抽检、锚杆拉拔试验等进行记录,确保按设计施工,保证施工质量。

    (四)全面提升能力素质。金川集团股份有限公司认真总结梳理三矿、龙首矿连续发生同类别生产安全事故的教训,进一步强化安全生产红线意识组织专业团队对所有地下矿山进行系统性分析研判,综合分析深部采矿的风险,制定有效解决方案,夯实安全生产基础。

 

                                       金川集团股份有限公司龙首矿

                                          “11.23”事故调查组

                                            2020年12月23日

 

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