金川集团股份有限公司三矿区“11.4”事故调查报告
发布日期:2021-01-12 浏览次数: 字号:[ ]

2020年11月4日17时55分左右,在金川集团公司三矿区东部贫矿1330分段Ⅲ盘区三分层水仓口,温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部作业人员进行钢拱架支护作业时发生一起事故,造成2人死亡,2人受伤。

事故发生后,金川集团股份有限公司向金昌市应急管理局进行了报告。接报后,市应急管理局组织人员立即赶赴事故现场处理。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),市政府于11月5日成立了由市应急管理局牵头,市工信局、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组,开展事故调查。事故调查组还邀请矿山地质环境、采掘技术等方面专家参与事故调查。

一、事故单位基本情况

(一)金川集团公司三矿区(以下简称三矿区),成立于2002年1月,是一家集井下铜镍矿石开采、露天砂石、石英石开采的大型矿山企业,是金川集团公司下属二级单位,现有职工1313名,下设8个业务科室,13个工区。三矿区F17以东矿山持有《安全生产许可证》,编号为(金)FM安许证字(012)。主要负责人、安全管理人员已取得《安全管理人员资格证书》。

(二)温州矿山井巷工程有限公司,成立于1993年3月,持有《营业执照》,统一社会信用代码为913303007043156846(8/10);持有《安全生产许可证》,编号为(浙)FM安许证字〔2020〕CCJ014,有效期至2023年7月;持有《建筑业企业资质证书》,编号为D133033687,有效期至2021年2月。温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部(以下简称温州井巷公司金昌项目部),持有《营业执照》,统一社会信用代码:91620300750919155P。自1991年进入金川集团公司井巷工程公司开始矿建工程施工,以分公司形式运营,2003年进入三矿区F17以东从事矿建及采矿施工,现主要承担金川公司二矿区、三矿区、矿山分公司井下井巷掘进、返修及部分采矿工程施工。主要负责人、安全管理人员已取得《安全管理人员资格证书》。

(三)金川矿区东部贫矿开采工程项目安全预评价、安全设施设计专篇经原甘肃省安监局审查批复,2018年6月开始试生产。三矿区和温州矿山井巷工程有限公司于2019年12月28日签订了《采矿工程承包合同》和《采矿工程施工合同》(内含《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》),承包三矿区F17以东1050中段、1250中段(含1330分段)、F17以西脉内掘砌、采场内维护、返修、支护、通风系统预留等全部施工内容。

二、地质、设计及施工情况

(一)矿区地质概况。三矿区东部贫矿1330分段所采矿石为金川铜镍矿矿区2号矿体F17以东1182.5m水平以上1250中段矿体矿体主要赋存于超基性岩体中,超基性岩体直接与大理岩、条带-均质混合岩或片麻岩接触(见图1)。

 

1  现场地质平面示意图

(二)现场位置及工程地质条件。片帮位置位于东部贫矿1330分段Ⅲ盘区三分层1#穿脉道与水仓岔口处,即金川铜镍矿Ⅱ矿区2号矿体52行勘探线附近。该区域为2号矿体与围岩接触区域带,并且有后期贯入的特富矿(S-A)体,造成岩石破碎,节理发育,岩石蚀变强,整体性差,工程地质条件复杂。由于事故发生于采场转层期间,二分层回采尚未结束,上下分层同时回采,区域地压活动加剧。

(三)现场水文地质条件该区域水文地质简单地下水发育小,但上分层充填析出水与少量岩石裂隙水持续向岩体渗透,片帮点周边及顶板有淋水现象,渗水蚀变强烈的超基性岩贫矿产生侵蚀作用,致使岩体软化,对岩体稳定性造成严重影响,增加了失稳破坏的风险

(四)片帮面描述

1.矿石描述:片帮点上部为超基性岩型硫化镍贫矿石(SN-A2),矿石有明显的蛇纹绿泥透闪石化蚀变现象,岩石稳定性较差;下部为块状贯入型特富矿脉(S-A),该特富矿矿脉穿插于超基性岩型硫化镍贫矿中,矿体形态呈透镜状产出,特富矿超基性岩稳定性相对较好。

2.构造破碎带描述 :在下部特富矿与上部贫矿接触面之间,形成一条宽约30cm的接触破碎带,其与上下部矿体接触面产状220°44°,层理挤压现象明显,蛇纹绿泥石化蚀变强烈,岩石破碎松软,整体稳定性极差。


2 片帮位置示意图

3.节理描述:从现场片帮暴露面可见矿体节理裂隙发育,尤其是垮落面上部贫矿节理裂隙极为发育,岩体破碎、滑面大,整体稳定性差。

4.垮落体描述:垮落体主要为上部超基性岩型硫化镍贫矿石,较为破碎,垮落区面积约5.3m2(长2.3m、宽2.3m),厚度约0.6m-1.1m;现场垮落体中夹杂支护体中的金属网片、锚杆、喷射砼体等,见图3。

       

 3  片帮位置现场图

5.作业面设计及施工情况

设计要求:通过查阅设计图纸,在盘区分层回采设计图件中,对岩石不良区段的支护做了明确要求,即在特殊地段回采过程中,如岩石破碎、顶板安全状况不佳、矿岩交界处或受附近巷道空间位置影响需要加强支护时,应根据现场情况选用喷锚网+U型钢拱架支护,设计喷锚网参数为:锚杆直径Φ18(螺纹钢),长度1.8m,排间距1.0m,网度1.0m×1.0m;金属网Φ6.5mm直钢筋焊接,网度150mm×150mm,垫片规格200mm×200mm×10mm,喷浆厚度:100mm,设计说明见图4。

4  分层回采设计说明

施工情况:通过现场调查确认,发生片帮的作业点正在进行架设U钢拱架,在完成上拱和一侧支腿安装后(见图5),进行另一侧支腿掏柱窝作业时发生上部岩体发生片帮。现场上部贫矿区域脱离岩体的锚杆6根,每根锚杆长度2.25m,下部特富矿区域外露残留锚杆3根,上部支护体金属网、喷射砼体全部垮落,现场喷锚网支护施工示意见图6。

 

5   拱架支腿安装现场图

 

6  现场喷锚网支护布置示意图

三、事故发生经过

11月4日6时30分左右,温州井巷矿井公司作业队队长王有卫在排班室安排王殿伟(班长)、李治俊、马路太到1330分段一分层进行喷浆作业,安排谢文瑞、苏万平到三分层进行“开帮”架拱架作业。

7时10分左右,5名作业人员从排班室下井;9:10分左右到达作业面。之后王殿伟、李治俊、马路太在一分层进行挂网喷浆,谢文瑞、苏万平在三分层进行放炮“开帮”准备作业(事故发生地点)。

15时左右,谢文瑞和苏万平开始放炮;放完炮后,王殿伟、李治俊、马路太回到三分层和谢文瑞、苏万平一起进行清底作业。

16时左右,王有卫和王殿伟、李治俊、苏万平、谢文瑞、马路太6人利用服务车一起架拱架;第一副拱架架完后,队长王有卫升井,其他人员继续架第二副拱架。王殿伟、李治俊、谢文瑞、苏万平4人在清矿渣挖底座,马路太在服务车上固定拱架。

17时50分左右,马路太从服务车下来正往作业面走去时发现水仓右帮距拱架底座2米左右处岩体垮落,谢文瑞、苏万平被埋在垮落体下面,王殿伟在服务车边上被垮落体压住了腿,李治俊在水仓口右帮被垮落体压住了腿。

四、事故救援和处置过程

事故发生后,马路太立即到二分层去叫人,二分层6个人全部赶来救援。等马路太等人赶来时,李治俊已自救出来。之后马路太等人用牙剪、铁锹、耙子等工具救人,先把王殿伟腿上的石块搬开,将王殿伟移至安全地带,先后送往休息硐室门口等待救援车辆,后又一起挖被石块埋住的谢文瑞和苏万平。

17时55分左右,Ⅴ盘区司机赵凯向正在进行巡检的八工区值班长洪孝辉告知了事故情况,作业人员巩艳军向正在巡检的八工区甲班值班长李三勇告知了事故情况,李三勇立即向三矿调度室报告了事故情况,同时向八工区汇报了情况。

18时04分左右,巩艳军向温州矿井公司作业队队长王有卫电话告知了事故情况,王有卫向项目部副总经理刘瑞军打电话汇报了事故情况,同时向项目经理黄祖强汇报了情况。

18时10分左右,苏万平先被救出后用支护网片送往休息硐室门口;18时30分左右,谢文瑞被救出送往休息硐室门口等待救治,当时两人均已昏迷。

18时40分左右,三矿区矿长杨长祥、书记王小平等人赶到事故现场。

18时45分左右, 温州矿井公司项目部副总经理刘瑞军组织两辆吉普车赶到事故现场,在场人员立即将4名受伤人员送往地表斜坡道口进行救治,救护车、救援车已在斜坡道口等候,随车人员将谢文瑞和苏万平抬到救护车去往金川公司职工医院抢救,将另外2名受伤人员送往八冶医院救治。19时45分左右,谢文瑞、苏万平经抢救无效死亡。

五、事故伤亡人员信息

(一)死亡人员信息

1.谢文瑞,男,汉族,48岁,身份证号:620523197205092594,家庭住址:甘肃省甘谷县八里湾乡徐家岔村潘家地16号,温州井巷公司金昌项目部员工

2.苏万平,男,汉族,49岁,身份证号:622323197101126172,家庭住址:甘肃省古浪县裴家营镇裴家营村一组110号,温州井巷公司金昌项目部员工

(二)受伤人员信息

1.王殿伟,男,汉族,51岁,身份证号:622323196905012432,籍贯:甘肃省古浪县定宁镇晨光村二组11号,事故中右脚面擦伤。

2.李治俊,男,汉族,55岁,身份证号:62232319650910241X,籍贯:甘肃省古浪县定宁镇丰光村三组27号,温州井巷公司金昌项目部员工,事故中左脚面擦伤。

六、事故类别

冒顶片帮

七、直接经济损失

170万元

八、事故原因及性质

(一)直接原因

片帮点所处位置东部贫矿1330分段Ⅲ盘区三分层1#穿脉道与水仓岔口处,工程地质条件复杂,岩石破碎,节理裂隙发育,岩石条件较差层间裂隙水和充填积水对破碎岩石的侵蚀,导致岩石松软,岩体持续流变致使支护体失效造成岩体垮落;作业人员在进行U型拱架支护时,集中在边帮作业,岩体垮落时躲避不及,被垮落体砸伤,是造成此次事故的直接原因

(二)间接原因

1.温州井巷公司金昌项目部当班作业人员对现场安全状况辨识不清,爆破后支护过程中对作业面周边检撬不彻底,未按照岗位操作规程要求在支护前和支护过程中经常敲帮问顶,是导致此次事故发生的主要原因。

2.温州井巷公司金昌项目部对东部贫矿1330分段地质条件复杂、岩石松软、容易垮落的潜在风险重视不足,未制定有效防范措施,对以上问题未及时报请三矿区研究处理;未对支护作业中现场监护作出规定,未及时发现整改作业现场检撬不彻底、无人监护作业等问题,是导致此次事故发生的重要原因。

3.三矿区对东部贫矿1330分段地质条件复杂、岩石松软、容易垮落的潜在风险重视不足,未采取有效防范措施;未及时发现整改采掘施工企业作业人员支护作业中现场无监护人员、作业现场检撬不彻底等问题,是造成此次事故发生的又一重要原因。

(三)事故性质

经调查组调查认定,金川集团公司三矿区“11.4”事故是一起生产安全责任事故。

九、事故责任认定及处理建议

依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,提出以下责任认定及处理建议:

(一)对温州井巷公司金昌项目部人员的责任认定和处理建议

1.王殿伟,温州井巷公司金昌项目部当班班长,未有效辨识加强支护过程中存在的潜在垮落风险,未及时发现纠正现场检撬不彻底问题,未按照岗位操作规程要求在支护前和支护过程中经常敲帮问顶,对此次事故的发生负有主要责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定王殿伟给予行政处罚

2.王有卫,温州井巷公司金昌项目部1330分段Ⅲ盘区作业队队长,对1330分段Ⅲ盘区三分层地质条件复杂、岩石松软、容易垮落的潜在风险辨识不全面;现场安全检查时未及时发现纠正现场检撬不彻底、未按照岗位操作规程要求在支护前和支护过程中经常敲帮问顶问题,对此次事故的发生负有重要责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定王有卫给予行政处罚 

3.刘瑞军,温州井巷公司金昌项目部副总经理,分管三矿区采矿工程和安全工作,对1330分段地质条件差、岩石松软、容易垮落的潜在风险辨识不全面;未及时发现整改作业人员支护作业中现场无监护人员、作业现场检撬不彻底等问题,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定撤销刘瑞军《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

4.黄瑞亮,温州矿山井巷工程有限公司金昌项目部负责人,1330分段地质条件差、岩石松软、容易垮落的潜在风险辨识不全面,对以上问题未及时向三矿区报告;未对支护作业中现场监护作出规定,对事故发生负有领导责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定对黄瑞亮给予行政罚款。

(二)对金川公司三矿区人员的责任认定和处理建议

1.李三勇,三矿区采矿八工区甲班值班长,1330分段Ⅲ盘区安全隐患排查不全面,现场安全检查时未及时发现纠正现场检撬不彻底问题,对事故发生负有主要责任。建议金川公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予李三勇行政警告处分。

2.洪孝辉,三矿区采矿八工区值班长,现场监督检查不到位,对事故发生负有主要责任。建议金川公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予洪孝辉行政警告处分。

3.杨波,三矿区采矿八工区副主任,分管工程质量管理工作。对1330分段Ⅲ盘区因地质条件差在加强支护过程中的工程质量未进行有效管控,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金川公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予杨波行政记过处分。

4.朱智辉,三矿区采矿八工区副主任,负责工区全面工作,对1330分段地质条件复杂、岩石松软、潜在垮落风险大的情况重视不足,未采取有效措施,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金川公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予朱智辉行政记过处分。

5.魏明,三矿区技术质量室工作人员,负责1250中段各采场现场管理与技术服务,对1330分段Ⅲ盘区因地质条件差在加强支护过程中的工程质量未进行有效管控,对此次事故的发生负有重要责任。建议金川公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予魏明行政警告处分。

6.王军,三矿区技术质量室副主任,负责盘区回采、协管东部贫矿开采工程,对1330分段地质条件复杂、岩石松软、潜在垮落风险大的情况重视不足,未采取技术措施,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金川公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予王军行政记过处分。

7.贾稳宏,三矿区技术质量室主任,负责技术质量室全面工作,对1330分段地质条件复杂、岩石松软、潜在垮落风险大的情况重视不足,未组织研究提出有效防范措施,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金川公司三矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予贾稳宏行政记过处分。

8.二伟,三矿区副矿长,负责标准化、质量、检测等工作,对外包盘区工程质量未进行有效管控,对此次事故的发生负有重要领导责任。建议金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予二伟行政警告处分。

9.王小平,三矿区党委书记兼副矿长,负责安全管理、生产运行、矿建工程、地质测量工作,对1330分段施工过程中地质条件复杂、岩石松软的情况重视不足,未组织研究提出防范措施,对此次事故的发生负有重要领导责任。建议金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予王小平行政警告处分。

10.杨长祥,三矿区矿长,负责全面工作,对1330分段施工过程中地质条件复杂、岩石松软的情况重视不足,未认真履行安全生产第一责任人职责,对此次事故的发生负有领导责任,建议金川集团公司对杨长祥进行诫勉谈话。

(三)对责任单位的处理建议

温州井巷公司金昌项目部,对东部贫矿1330分段地质条件复杂、岩石松软、容易垮落的潜在风险重视不足,未制定有效防范措施;未对支护作业中现场监护作出规定,未及时发现整改作业现场检撬不彻底、无人监护作业等问题,对此次事故的发生负有责任,建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定对温州井巷公司金昌项目部给予行政处罚

十、事故防范措施

(一)全面落实企业主体责任。温州井巷公司金昌项目部要进一步完善企业安全生产责任制,建立完善企业安全管理机构,严格落实企业主要负责人的安全责任,强化安全生产红线意识,认真分析近年连续发生生产安全事故的原因,深入进行风险隐患排查治理,不断提升安全管理能力。金川集团公司三矿区严格履行安全生产管理职责,进一步树牢安全发展、生命至上的理念,采取有效措施强化多外包施工队伍的规范化管理,督促指导外包施工单位履行安全生产管理职责夯实安全生产基础。

(二)全面提升安全风险防控能力温州井巷公司金昌项目部要深刻吸取事故教训,通过细化规章制度、完善隐患检查机制、扎实开展安全教育培训等方式,教育和督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,切实提升安全管理人员辨识风险、管控风险的能力,有效提高作业人员的操作技能水平和安全防护意识。在抓好对人的不安全行为管控的同时,加强对物的不安全状态和作业环境的现场管理,杜绝类似事故发生。                    

(三)不断探索改进技术措施。三矿区要认真剖析近年连续发生事故暴露出的问题,有针对性的开展地质条件监测,对岩石破碎、节理发育、解理面大、蚀变强烈的地段进行重点管控,加强对地质条件复杂区域工程质量的有效管控,进一步加强支护的施工过程管理,针对岩体破碎、岩石条件较差的区域,同步采用喷锚网和U型钢拱架支护,缩短两种支护形式之间的间隔时间。在采场岔口等暴露面较大、矿岩条件复杂区域,在岔口两侧分别架设钢拱架托顶,减弱或消除应力集中现象。进一步优化施工作业流程和工序衔接,加强抑制巷道变形和适用性强的支护工艺和施工方法的研究,在施工过程中对岩石裂隙水等渗水进行引流和治理工作。               

 

             金川集团股份有限公司三矿区

             “11.4”事故调查组  

 

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