金川集团热电有限公司“7.23”高处坠落事故调查报告
发布日期:2020-09-22 浏览次数: 字号:[ ]

2020年7月23日10时37分左右,金川集团热电有限公司(以下简称热电公司)热电一分厂发生一起生产安全事故,造成1人死亡。

事故发生后,金川集团公司向金昌市应急管理局报告了事故。接报后市应急局立即组织人员赶往事故现场,并向相关部门报告了事故情况。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),金昌市人民政府授权市应急局牵头成立事故调查组,开展事故调查

一、生产经营单位基本情况

热电公司是金川集团下属的子公司,主要承担集团公司自发电、工业生产及部分民用生活采暖的供热。下设6个部室,3个热电分厂,2个供热公司,1个热电科技工程公司,现有职工982人。热电一分厂是热电有限公司下属生产分厂,现有职工248人,下设4个班组,主要承担金川集团公司厂区生产、生活用蒸汽的供应和发电任务。

热电公司安全管理体系和组织机构健全,设置了专门的安全管理机构安全保障部,配备了3名专职安全管理人员,安全管理制度、安全操作规程健全,主要负责人和安全管理人员均经应急管理部门考核合格。热电一分厂配备专职安全管理人员3名,厂长、副厂长、安全管理人员均经应急管理部门考核合格,建立健全了各项安全管理制度、操作规程及事故现场处置方案。

二、事故经过

2020年7月23日早上8时,热电公司热电一分厂召开班前会,副班长张学康安排徐席、姜建华、张伟三人负责 4#和6#引风机出口挡板清灰作业,并进行分工,徐席是作业负责人,姜建华是监护人,张伟是作业人员,张学康对三人进行了安全交底。

9时57分左右,徐席按程序办理了受限作业空间票并交给姜建华,由姜建华办理热力机械工作票。徐席和张学康带着照明灯、安全绳、气体检测仪、腻子刀等工具去4#引风机出口挡板处,中途与张伟会合,一起到达挡板处,张学康把人孔门打开进行通风,三人原地等待姜建华。之后,徐席去值长室同姜建华一起办理热力机械工作票,张学康离开4#引风机出口去了4号球磨机检修现场。10时25分左右,热力机械工作票办好,徐席打电话向张学康告知作业票办理完成。

10时30分徐席和姜建华到达4#引风机出口挡板处,张伟也在现场。徐席进行了气体检测,数据合格。徐席把安全绳一端系在自己腰上,姜建华把另一端系在护栏上,徐席进入烟道开始清灰作业,姜建华监护,张伟在烟道外作业平台。

10时35分左右,张伟在未接到指令、未系安全绳的情况下进入烟道。10时38分左右,徐席在作业时听见有人呼喊,回头发现张伟不见了,徐席拿着照明灯趴到烟道口引风机垂直烟道口喊张伟,无人回应,在叶轮最底部看到劳保鞋,发现张伟从垂直烟道中滑落。                                     

三、事故救援处置情况                                                                   

10时39分,徐席从人孔门爬出来,给张学康打电话报告事故情况,并请求带人和工具来救援。张学康向一分厂值长报告了事故情况,值长立即向分厂领导报告并组织救援。

10时41分,张学康和赵明、王虎山等人到达引风机涡轮处工作门开始救援。热电公司副总经理于会泳、热电一分厂厂长刘俊鹏、副厂长姜有存、杨国刚等人随后也赶到现场组织救援。检修人员把引风机涡轮处工作门打开后,救援人员将张伟从工作门救出,立即用简易担架抬往分厂门口,在锅炉厂房东门附近与救护车相遇,救护车紧急送往金昌市中心医院抢救。

13时03分,张伟经抢救无效死亡。                                                          

四、事故伤亡人员信息

张伟,男,52岁,甘肃金昌人,热电公司职工,身份证号码620302196812230613。

伤害程度:死亡

五、事故类别

高处坠落

六、直接经济损失

90万元

七、事故原因分析

(一)直接原因

作业人员张伟在未戴安全帽、未系挂安全绳的情况下,违章作业,冒险进入存在高处临边坠落风险的烟道,从标高9.2m垂直烟道坠落,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.现场作业负责人、旁站监理(监护)人员没有认真履行监护职责,对不系安全绳、不戴安全帽冒险进入危险场所的违章行为未及时有效制止,是导致事故发生的主要原因。

2.班组作业前风险辨识不全面,在作业点4#引风机出口挡板附近,有烟道拐弯处高度约9.2米的垂直烟道的临边,未辨识出烟道内作业可能存在的临边高处坠落风险,班组未按规定办理《高处作业安全作业证》的审批,且安排无烟道内作业经验、不熟悉引风机烟道结构与风险的张伟为现场作业人员,是导致事故发生的重要原因。

3.企业现场监管、检查不到位,对未穿戴齐全劳保用品、未正确使用个人防护用品等违章行为未及时发现和有效制止,是造成事故发生的又一重要原因。

(三)事故性质

经调查组调查认定,金川集团热电有限公司“7.23”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理建议

根据事故原因分析和责任认定,依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,事故调查组提出以下责任认定及处理建议:

(一)对金川集团热电有限公司热电一车间有关责任人员的处理建议

1.张伟,在未戴安全帽、未系挂安全绳的情况下,违章作业,冒险进入危险场所,对此次事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡,建议不予责任追究。

2.徐席,作业负责人,未认真履行工作负责人的安全责任,未纠正作业人员张伟未佩戴安全帽进入作业现场的行为,未有效制止张伟未系安全绳冒险进入危险场所的行为,对此次事故的发生负有主要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政记大过处分。

3.姜建华,旁站监理,未认真履行旁站监理人员的职责,未纠正作业人员张伟未佩戴安全帽进入作业现场的行为,未有效制止张伟未系安全绳冒险进入危险场所的行为,对此次事故的发生负有主要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政记大过处分。

4.张学康,锅炉班副班长,安排作业时风险辨识不细不实,未按规定办理《高处作业安全作业证》的审批,且安排无烟道内作业经验、不熟悉引风机烟道结构与风险的张伟为现场作业人员;现场管理、检查不到位,未纠正作业人员张伟未佩戴安全帽进入作业现场的行为,对此次事故的发生负有重要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政记过处分。

5.马玉兰,热电一分厂安全员,对作业证审核不严,对应当办理而未办理《高处作业安全作业证》的行为未发现并进行纠正,对此次事故的发生负有重要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政记过处分。

6.杨丹丽,热电一分厂锅炉专工,对4#引风机出口挡板清灰作业风险辨识不严格,对作业票审核把关不严,对此次事故的发生负有重要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政记过处分。

7.姜有存,热电一分厂安全生产副厂长,风险辨识和隐患排查治理责任落实不到位,风险辨识不全面,管控措施不完善,对烟道内临边高处作业未明确应当办理《高处作业安全作业证》;现场管理、检查不到位,对员工不戴安全帽进入作业现场等违章作业未及时发现纠正,对此次事故的发生负有主要领导责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政记过处分。

8.杨国刚,热电一分厂设备副厂长,对危险作业风险防控措施落实监督不到位,对此次事故的发生负有主要领导责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政记过处分。

9.刘俊鹏,热电一分厂党支部书记、厂长,履行分厂安全生产第一责任人责任不到位,企业风险辨识不全面,管控措施不完善,对此次事故的发生负有重要领导责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,给予行政警告处分。

(二)对金川集团热电有限公司处理建议

1.金川集团热电有限公司风险辨识不全面,管控措施不完善,现场管理不到位,对事故发生负有责任,建议由市应急管理局依法予以行政处罚

2.金川集团热电有限公司向金川集团公司作出书面检查。

九、事故防范和整改措施

(一)金川集团热电有限公司要按照双重预防机制建设要求,结合属地单位的安全风险辨识结果和管控措施,组织开展安全风险再辨识工作,深入分析风险隐患,明确特殊作业标准和流程,加强特殊作业管理,完善现场防护隔离和视频监控等设备,有效提升企业本质安全水平,建立健全全员性联防互保机制,抓实作业前报备、安全准入、危险告知、岗位监护责任,旁站监护人员要切实做好特殊作业中的监护职责,对违章行为及时进行制止。

(二)金川集团热电有限公司要严格落实企业主体责任,要从职工安全教育方面入手,采取有效措施,切实做好安全生产各项工作。督促下属各分厂在开展特殊作业时,做好监管监护工作,结合属地单位的安全风险辨识结果和管控措施,确保作业人员依规操作。同时要组织相关特殊作业人员按时参加培训考试,确保作业人员持证上岗,规范操作。

(三)金川集团热电有限公司员工整体年龄偏大,不利于企业长远发展及生产安全,建议热电公司加强职工队伍建设,优化员工结构,实现企业长周期生产安全。

 

 

 

       金川集团热电有限公司

    “7.23”高处坠落事故调查组(代)                

      2020年8月21日

 


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