金昌铁业(集团)有限责任公司芨岭铁矿“6.6”坍塌事故调查报告
发布日期:2020-07-22 浏览次数: 字号:[ ]

2020年6月6日8时20分左右,金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司十一队在金昌铁业(集团)有限责任公司芨岭铁矿西矿区作业时,发生一起坍塌事故,造成1人死亡。

事故发生后,金昌铁业(集团)有限责任公司向市应急管理局进行了报告,接报后,市应急管理局组织人员立即赶赴事故现场进行勘查。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),市政府于6月8日成立了由市应急管理局牵头,市自然资源局、市公安局、市总工会参与的事故调查组,开展事故调查。

一、事故单位基本情况

金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司成立于2012年7月,主要承担金昌铁业(集团)有限责任公司的矿山采掘、土石方、矿石加工等施工项目,现有员工80人,下设11个施工队,主要负责人和安全管理人员均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

金昌铁业(集团)有限责任公司始建于1966年,1969年9月建成投产,2004年划归金昌市管理,2006年12月完成公司制改制,形成了采矿、选矿、烧结、球团、炼铁、铸造等相配套的生产体系。金昌铁业(集团)有限责任公司现有职工515人,下设生产技术部、矿产资源管理部、安全环保部等11个管理部室,主要负责人和安全管理人员均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》。芨岭铁矿金昌铁业(集团)有限责任公司矿山之一,矿区面积0.1116平方公里

二、事故经过

6月6日7时左右金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司十一队安全员张武天对当班作业人员进行安全教育并安排当日工作。7时30分左右,张武天带领挖掘机司机丁小军、何万福2人到达芨岭铁矿西矿区,何万福驾驶挖掘机对高陡边坡进行削坡处理,张武天进行现场监护。8时10分左右,张武天离开作业现场。8时20分左右,张武天在作业现场对面半山腰处听到山体垮塌的声音,转身发现何万福驾驶的挖掘机驾驶室被岩石掩埋。

三、事故救援和处置过程

事故发生后,张武天立即返回事故现场,安排丁小军驾驶另一台挖掘机清理事故现场垮塌岩石,召集当班人员师立强等人到现场救人,向十一队队长李占虎报告了事故情况,李占虎随即拨打了120救援电话。清理完石后,张武天上前查看驾驶室周围情况,发现何万福被变形的驾驶室卡住无法救出,当时何万福已没有意识,腹部和后脑有出血。师立强用钢丝绳拴住驾驶室变形的立柱,丁小军驾驶另一台挖掘机将变形的驾驶室拉开后,张武天等人将何万福抬到皮卡车上,送往山下急救。

9时20分左右,在路上到赶来的120救护车,医护人员对何万福进行了心肺复苏急救,但没有成功,医护人员随后确认何万福已死亡。

四、事故死亡人员信息

何万福,男,汉族,33岁,身份证号:620121198705027537,金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司十一队员工,家庭住址:甘肃省永昌县河西堡镇鸳鸯池村四社028号

五、事故类别

坍塌事故

六、直接经济损失

95万元

七、事故原因分析

(一)直接原因

何万福在进行边坡削坡处理作业时安全准备不足,对现场情况观察不仔细,未能有效判断山体垮塌风险,避险意识差,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

金昌铁业(集团)有限责任公司芨岭铁矿西矿区地表岩石硬度低,削坡治理过程中,检撬不彻底现场管理不严格,监护不到位,是导致此次事故发生的主要原因。

八、事故责任认定及处理建议

经事故调查组分析认定,金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司“6.6”坍塌事故是一起生产安全责任事故。依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,事故调查组提出以下处理建议:

(一)对金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司人员的责任认定和处理建议

1.何万福,金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司十一队挖掘机司机,对现场情况观察不仔细,安全准备不足,未能有效判断山体垮塌风险,避险意识差,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于何万福已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2.张武天,金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司十一队安全员何万福作业现场监护人,未正确履行监护职责,事故发生时未在现场监护,对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定,建议对张武天处2000元的罚款。

3.李占虎,金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司十一队队长,芨岭铁矿西矿区施工现场实际负责人,履行现场管理职责不力,内部管理混乱,安全教育培训缺失,跟班作业制度落实不到位,对此次事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定,建议对李占虎4000元的罚款。

4.张连武金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司执行董事、总经理 安全管理能力欠缺,对十一队现场管理混乱、安全教育培训缺失等问题未及时发现并予以纠正,对此次事故的发生负有重要领导责任。建议金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司按程序免去张连武执行董事、总经理职务,同时依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,对张连武处上一年度收入30%的罚款(15000元)。

(二)对金昌铁业(集团)有限责任公司的责任认定和处理建议

1.杨立泽,金昌铁业(集团)有限责任公司矿产资源管理部副主任,未有效履行项目管理职责,对作业现场存在的风险隐患未落实闭环管理,多以口头要求整改为主,对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定,建议由金昌铁业(集团)有限责任公司给予杨立泽行政警告处分。

2.王建胜,金昌铁业(集团)有限责任公司矿产资源管理部主任、安全环保部主任,落实安全管理职责不到位,对安全管理工作不细不实,对此次事故的发生负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定,建议由金昌铁业(集团)有限责任公司给予王建胜行政警告处分。

3.李虎元,金昌铁业(集团)有限责任公司总经理助理,分管矿产资源管理部和矿山,对矿产资源管理部项目管理混乱问题监督管理不到位,对此次事故的发生负有领导责任,建议李虎元向金昌铁业(集团)有限责任公司作出书面检查。

(三)对责任单位的处理建议

金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司主要负责人安全管理能力欠缺,对施工现场管理不到位,三级安全教育落实不严格,为此次事故的责任单位,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,建议对金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司22万元的罚款。

九、事故防范措施

(一)夯实教育培训,强化思想认识。金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司要认真落实三级安全教育,扎实开展安全技术交底,强化台账管理,提高员工辨识风险、管控风险的能力,掌握操作规程,熟悉应急处置措施,切实提高整体安全管理水平,防止类似事故发生。

(二)配强管理人员,提升管理水平。金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司要进一步强化管理层建设,选配懂业务、会管理人员进入管理层,充实安全生产管理力量,细化管理职责,强化红线意识,提升安全管理水平,切实加强所属各队的日常管理。

(三)加强重点防控,确保风险可控。金昌铁业(集团)有限责任公司要认真落实风险分级管控和隐患排查治理制度,重心下沉、关口前移,全方位全过程辨识作业现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的问题,从组织、制度、技术、管理等方面对安全风险进行分级分类管控,在做细做实上下功夫,确保将风险控制在可接受范围,将隐患治理在事故发生之前

(四)落实主体责任,加强督促检查。金昌铁业(集团)有限责任公司要吸取事故教训,深入剖析原因,着力研究解决安全发展存在的短板,深刻查找安全管理漏洞,研究解决安全管理部门负责人未单独配置的问题,进一步明确管理职责,杜绝多头管理、层层把关,却无具体部门负责的情况,切实将安全责任落到实处。


            金昌铁业(集团)有限责任公司

            芨岭铁矿“6.6”坍塌事故调查组

          2020年6月30日

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