金川集团股份有限公司镍冶炼厂“8.8”灼烫事故调查报告
发布日期:2019-09-13 浏览次数: 字号:[ ]

2019年8月8日15时37分左右,金川集团信息与自动化工程有限公司服务事业部的三名作业人员在金川集团股份有限公司镍冶炼厂硫酸车间进行年度检修作业时,被浓硫酸(93%)喷溅,造成三人不同程度灼伤。

事故发生后,金川集团股份有限公司(以下简称金川集团公司)向金昌市应急管理局报告了事故情况。接报后市应急管理局立即组织人员赶往事故现场,并向相关部门报告了事故情况。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),金昌市人民政府授权市应急管理局牵头成立金川集团股份有限公司镍冶炼厂“8.8”灼烫事故调查组,开展事故调查。

一、生产经营单位基本情况

(一)金川集团信息与自动化工程有限公司

金川集团信息与自动化工程有限公司(以下简称信息与自动化公司)是金川集团公司控股的子公司,成立于2003年3月,现有在册员工370人,劳务人员118人,下设5个管理部室、4个事业部和1个分公司(广西分公司)。信息与自动化公司设置有安全运行部,负责本单位安全管理工作。服务事业部是信息与自动化公司的下属事业部,主要负责公司各单位仪表控系统的运行维护、检修及升级改造工作,根据维护区域下设五个运维部(铜冶选矿运维部、镍冶炼运维部、动力稀贵运维部、矿山热电运维部、三厂区运维部),设置铜火法、铜湿法、选矿、化工四个作业点。

(二)金川集团股份有限公司镍冶炼厂

金川集团股份有限公司镍冶炼厂(以下简称镍冶炼厂)是金川集团公司下属的二级单位,成立于2011年12月,现有职工4176人,下设6个管理室,13个生产车间。镍冶炼厂持有原金昌市安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》(证号:(甘金)WH安许证字(024)),有效期至2021年7月15日。硫酸车间是镍冶炼厂下属生产单位,属于危险化学品生产单位,主要承担顶吹炉、闪速炉和铜熔炼车间冶炼烟气处理任务。

发生事故时,镍冶炼厂正处于70万吨硫酸项目年度大修期间,当时镍冶炼厂委托信息与自动化公司对硫酸车间设备工艺进行年度检修服务,铜冶选矿运维部负责按照年度检修计划对硫酸车间化工作业点开展检修,但事发地点(70万吨硫酸干吸地下槽板式换热器热电阻法兰)并不在此次年度检修计划中。

二、事故经过

2019年8月8日上午,信息与自动化公司铜冶选矿运维部化工作业点副点长闫斌带领刘刚和李吉明,按照当日检修计划去镍冶炼厂硫酸车间处理70万吨硫酸视频监控故障。

10时左右,闫斌在70万吨硫酸控制室的电脑控制系统上,发现板式换热器循环水温度异常,随与李吉明、刘刚一起去现场查看情况。

11时左右,闫斌、李吉明和刘刚在检查过程中发现70万吨硫酸干吸地下槽板式换热器硫酸入口管道热电阻法兰有腐蚀,闫斌当即安排李吉明和刘刚下午对该热电阻法兰进行更换。

14时40分左右,闫斌、刘刚和王寿龙一起去30万吨硫酸临时存放备件库找备件。在临时库房闫斌要求王寿龙去处理70万吨干燥塔液位计。

14时45分左右,因临时库房没有相关备件,闫斌去备件库领取需更换的热电阻。刘刚和王寿龙继续在临时库房找其他备件。

15时25分左右,刘刚在去70万吨硫酸干吸现场的途中,碰见了李吉明和张泉。三人汇合后,共同前往70万吨硫酸干吸检修现场。

15时27分左右,王寿龙去硫酸车间70万吨硫酸控制室询问干燥循环槽情况,并告知当班调度张梦丹要去更换干燥塔液位计。

15时30分左右,刘刚、李吉明、张泉三人到达干吸作业现场开始作业。张泉和刘刚用手触摸70万吨硫酸干吸地下槽板式换热器硫酸入口管道,感觉管道温度为常温且没有震动,误判为管道中没有硫酸,随后李吉明开始拆卸热电阻法兰螺栓,张泉、刘刚在旁协助。

15时37分左右,李吉明用扳手卸了两条螺栓,发现第三条螺栓锈蚀因严重无法拆卸,随使用锯弓对螺丝进行切割,在切割的过程中,热电阻法兰盘连接处喷出浓硫酸,三人被喷出的浓硫酸灼伤。

三、事故救援处置情况                                                                                            

张泉、刘刚和李吉明三人受到浓硫酸喷溅后,立即脱掉身上衣物,赶往扑沫元件现场的电除雾器下冲洗,正在扑沫元件现场的范敏(干吸区域项目负责人)等人,立即用大量应急水对三人被硫酸喷溅部位进行冲洗。现场作业人员王寿龙拨打金川集团公司职工医院急救电话求救。15时55分,救护车到达现场,信息与自动化公司组织人员将三人送往医院救治。                                                          

四、事故受伤人员信息

1.李吉明,男,39岁,身份证号码620321198009121256,家庭住址:甘肃省永昌县红山窑乡沿河子村六社25号,信息与自动化公司劳务人员。伤害程度:重伤。

2.张泉,男,36岁,身份证号码:622225198302190017,家庭住址:甘肃省金昌市金川区宝星里天瑞花园6栋2单元208号,信息与自动化公司职工。伤害程度:轻伤。

3.刘刚,男,29岁,身份证号码:620102199001064618,家庭住址:南京市江宁区秣陵街道月华路1号,信息与自动化公司劳务人员。伤害程度:轻伤。

五、事故类别

灼烫事故

六、直接经济损失

1.6万元

七、事故原因分析

(一)直接原因

信息与自动化公司仪控维修人员更换70万吨硫酸干吸地下槽板式换热器硫酸入口管道处被腐蚀的热电阻时,未按要求穿戴防酸服,在干吸地下槽1#泵输送浓硫酸的情况下,违章拆卸干吸地下槽成品酸板式换热器入口管道温度测量装置的法兰螺栓,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.信息与自动化公司仪控维修人员安全意识淡薄,违反《服务事业部现场涉及工艺红区准入应知应会表》中关于干吸平台准入条件中“与工艺岗位人员联系好方可进入”的要求,擅自进入70万吨硫酸干吸区域进行维修作业,在未与硫酸车间联系确认干吸地下槽1#泵运行状态的情况下,仅用手摸和耳听的方式误判管道内无硫酸,在没有硫酸车间人员陪同监护的情况下,进入70万吨干吸区域进行维修作业,是导致此次事故发生的主要原因。

2.信息与自动化公司检修风险辨识、隐患排查、岗位安全操作、检修作业流程等安全管控措施落实不严,现场负责人对检修作业准入和作业过程管控不严,化工作业点维修负责人安排70万吨硫酸干吸区域维保作业时,未向镍冶炼厂硫酸车间调度室汇报并进行工艺安全确认,对维保人员进入涉酸区域劳保防护品穿戴不齐的行为纠治不到位,是导致本次事故的重要原因。

3.镍冶炼厂对外来施工单位人员个人防护安全与属地化监管职责履行不到位,硫酸车间对涉酸作业区域安全管控不严,未及时发现并制止信息与自动化公司的仪控维修人员进入干吸区域进行维保作业,是造成本次事故发生的又一重要原因。

(三)事故性质

经调查组调查认定,金川集团股份有限公司镍冶炼厂“8.8”灼烫事故是一起生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理建议

根据事故原因分析和责任认定,依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,事故调查组提出以下责任认定及处理建议:

(一)对信息与自动化公司有关责任人员的处理建议

1.张泉,服务事业部职工,作业前未正确确认70万吨硫酸管道运行状,安全意识淡薄,在拆卸硫酸管道法兰盘上的螺栓时未穿防酸服,对本次事故负直接责任。建议信息与自动化公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

2.李吉明,服务事业部劳务人员,作业前未正确确认70万吨硫酸管道运行状,安全意识淡薄,在拆卸硫酸管道法兰盘上的螺栓时未穿防酸服,对本次事故负直接责任。建议信息与自动化公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

3.刘刚,服务事业部劳务人员,作业前未正确确认70万吨硫酸管道运行状,安全意识淡薄,在拆卸硫酸管道法兰盘上的螺栓时未穿防酸服,对本次事故负直接责任。建议信息与自动化公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

4.闫斌,服务事业部劳务人员,仪控维保现场负责人,安排更换热电阻作业未向硫酸车间报备,检修安全风险辨识不足,没有对硫酸管道运行状况进行安全确认,也未安排他人确认,对本次事故负主要责任。建议信息与自动化公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

5.王之磊,服务事业部副经理,分管铜冶选矿运维部,安全教育培训不到位,责任区安全管理存在缺陷,对本次事故负主要领导责任。建议信息与自动化公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

6.刘军,信息与自动化公司副总经理,分管技术、安全管理等工作,对仪控维保作业风险研判督导不够,督促落实属地单位安全管理要求不到位,对本次事故负一般领导责任。建议向金川集团公司做出书面检查。

(二)对镍冶炼厂有关责任人员的处理建议

1.张子端,硫酸车间70万吨干吸区域班长,对外来人员安全准入管理不严格,没有及时发现并制止信息与自动化公司仪控维保人员违章作业,对本次事故负重要责任。建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

2.张永虎,硫酸车间设备副主任,对车间安全风险辨识和管控措施落实不到位,对硫酸车间属地化监管措施落实不到位,对本次事故负重要领导责任。建议镍冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

(三)对责任单位的处理建议

1.信息与自动化公司检修风险辨识、隐患排查、岗位安全操作、检修作业流程等安全管控存在漏洞,对事故的发生负有责任,建议依据《甘肃省安全生产条例》第七十九条之规定,建议对其处8万元罚款。

2.镍冶炼厂对外来施工单位属地化监管职责履行不到位,对车间安全风险辨识和管控措施落实不细不严,建议向金川集团公司做出书面检查。

九、事故防范和整改措施

1.信息与自动化公司要按照双重预防机制建设要求,结合属地安全管理的要求和措施,组织开展化工作业区域安全风险再辨识工作,深入分析风险隐患,明确化工红区作业标准和流程,增强人员按规操作意识和安全防护意识,加强与发包单位、项目建设及检修实施单位的沟通协调,进一步强化作业方案审批和现场监管力度。

2.镍冶炼厂要严格落实《镍冶炼厂自控设备管理细则》《镍冶炼厂外来单位及人员安全管理办法》等规定,加强对外来施工人员的个体防护与作业审批环节的安全监管,要深入落实属地监管职责,建立联合检查考核机制,明确各层级人员责任分工,做到层层把关,确保外来施工人员作业全过程可控受控。同时要加强现场防护隔离和视频监控等安全防护设施的建设,建立健全全员性联防互保机制,抓实作业前报备、安全准入、危险告知、岗位监护,检修条件确认等安全措施的落实,坚决杜绝外来人员私自进入生产区域现象的发生。

3.金川集团公司要严格落实企业主体责任,对本公司所属二级单位及子公司要抓好属地化监管责任的落实工作。要从查制度、规程是否健全并严格落实入手,明确各层级人员责任,做到安全监管层层把关,安全制度层层落实。要深入推进职工安全教育的开展,切实抓好人员安全防范意识和属地监管责任的落实,采取有效措施督促下属单位(部门)在检修作业时的安全风险辨识和管控措施,确保检维修作业安全。

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