金川集团股份有限公司二矿区“8.21”事故调查报告
发布日期:2019-10-10 浏览次数: 字号:[ ]

2019年8月21日22时40分左右,金川集团股份有限公司二矿区采矿五工区1000m充填回风副中段10行穿脉回风道上盘4#充填回风井发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

事故发生后,金川集团股份有限公司向市应急局进行了报告,接报后,市应急局立即组织人员赶赴现场勘查。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),市政府于8月22日成立了由市应急局牵头,市工信局、市公安局、市总工会等单位参加的事故调查组,开展事故调查。

一、事故单位概况

金川集团股份有限公司二矿区(以下简称二矿区)是金川集团股份有限公司(以下简称金川集团公司)三大主力矿山之一,主要从事镍矿开采。安全管理机构健全,主要负责人、安全管理人员均取得了《安全管理人员资格证书》,采矿许可证证号为1000000040126,有效期至2030年8月,安全生产许可证证号为(金)FM安许证字〔008〕,有效期至2020年8月。

二、事故发生经过和救援情况

(一)事故经过

8月21日19时20分左右,按照二矿区采矿五工区主任赵其祯安排,副主任马苏龙在排班会上安排充填班庞虎平、徐述国测量1000m充填回风副中段10行穿脉回风道上盘4#充填回风井井口至被堵下口深度,并逐级交待了安全注意事项,强调禁止人员进入井内。庞虎平、徐述国到达4#充填回风井后,庞虎平用气体检测仪检测了井口气体,确定安全后,将安全绳一头固定在井口左上方硐室帮的钢筋上,另一头绑到庞虎平腰上。庞虎平在井口向井内投放50m长的尺子(尺子头上系着块石头)来测量深度,徐述国监护。尺子下放至10m-20m后卡住无法继续下放,庞虎平解开安全绳进入井内,徐述国进行了口头阻止。

22时40分左右,庞虎平进入井内后,徐述国听到井筒里传来“咚咚”的声音,趴到井口观察,未发现庞虎平,判断其已坠入井内。        

(二)救援情况

事故发生后,同班作业人员徐述国跑到1000m转运道卡车运输工区值班室打电话向值班长宁发祥汇报后,返回1000m副中段12川口处等待救援人员。

23时00分左右,值班长宁发祥、安全员王淑钦等6人赶到1000m副中段12川口,同徐述国一起赶到事故现场。宁发祥、王淑钦趴到井口喊,听到井底有“哎呦,哎呦”的声音,随后宁发祥前往1000m转运道卡车运输工区值班室打电话向二矿区调度室和工区主任赵其祯进行了汇报,随后返回事发现场。

23时05分左右,宁发祥出去汇报的同时,王淑钦做好个人安全防护措施后,佩戴自救器顺着梯子进入井筒查看,当下到20m位置时向井下呼喊,未听到庞虎平回应,但仍能听见呻吟声。因井筒内非常潮热,救援条件不足,王淑钦返回井口。

23时40分左右,二矿当班值班领导副总工程师雷全武、安全管理室副主任贾峰到达现场,分工开展救援并接通风管。此时压缩氧呼吸器、安全绳、担架等救援器材已被运到现场。王淑钦和曹小明两人做好安全防护后二次进入井筒,约下降至20m时,由于下面无梯子,无法开展救援,于是两人又朝下喊了几声,没有回应,也听不到呻吟声,两人返回井口。为防止次生事故发生,二矿区组织接网管、送风等救援准备工作,等待金川集团公司矿山救护队前来救援。

8月22日2时00分左右,金川集团公司矿山救护队到达现场,确定营救方案。

2时40分左右,救援人员第三次进入井筒,将损坏梯子拆除并吊上井口。随后矿山救护队队员和甘肃金发金昌矿山建设分公司员工鄢法松第四次进入井筒救援。

7时20分左右,救援人员到达井底(距井口约42m),用安全绳将庞虎平绑定后吊出井口(已无生命体征),庞虎平被送往金昌市中心医院后确定为院前死亡。

三、事故发生时间

2019年8月21日22时40分左右

四、事故发生地点

金川集团公司二矿区采矿五工区1000m充填回风副中段10行穿脉回风道上盘4#充填回风井

五、事故类别

高处坠落

六、事故造成人员伤亡情况

事故造成庞虎平死亡。庞虎平,男,汉族,身份证号为622425196512156652,家庭住址:甘肃省陇西县首阳镇首阳街11号,镍城劳务公司劳务派遣人员,与镍城劳务公司签订了《劳动合同书》。

七、事故直接经济损失

95万元

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

(一)直接原因

庞虎平违章进入1000m充填回风副中段10行穿脉回风道上盘4#充填回风井作业是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.二矿区采矿五工区安全管理存在漏洞,未将井口作业纳入高处作业范围,未及时发现并制止违章行为,是导致此次事故发生的主要原因。

2.徐述国未有效制止同班作业人员庞虎平的违章行为,是导致此次事故发生的重要原因。

十、事故责任认定及处理建议

(一)对事故责任人的责任认定及处理建议

1.庞虎平,二矿区采矿五工区劳务派遣人员,安全意识淡薄,违章进入二矿区采矿五工区1000m充填回风副中段10行穿脉回风道上盘4#充填回风井作业,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于庞虎平在此次事故中死亡,建议不予责任追究。

2.徐述国,甘肃宏瑞爆破工程有限责任公司员工,在二矿区采矿五工区从事充填、支护工作(由二矿区采矿五工区统一管理使用),未正确履行监护职责,未有效制止庞虎平的违章行为,对此次事故的发生负有主要责任。参照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)[第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的]之规定,建议对徐述国行政处罚1000元。

3.宁发祥,二矿区采矿五工区值班长,重工作部署轻检查指导,对1000m充填回风副中段10行穿脉回风道上盘4#充填回风井存在的风险辨识不清,对事故发生负有主要责任,参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)[第十二条 国有企业及其工作人员有下列行为之一,导致生产安全事故发生的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的,给予开除处分:(一)对存在的重大安全隐患,未采取有效措施的;(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的]之规定,建议由二矿区给予宁发祥行政警告处分。

4.马苏龙,二矿区采矿五工区主管设备副主任,未及时发现并排除1000m充填回风副中段10行穿脉回风道上盘4#充填回风井存在的设施不完善等安全隐患,对此次事故的发生负有一般领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定,建议由二矿区给予马苏龙行政警告处分。

5.王开盈,二矿区采矿五工区主管安全生产副主任,安全管理存在漏洞,未将井口作业列入高处作业范围,未及时发现并制止员工违章行为,对此次事故的发生负有重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定,建议由二矿区给予王开盈行政记大过处分。

6.赵其祯,二矿区采矿五工区主任,全面负责本工区安全生产工作,未严格履行安全生产职责,隐患排查治理不深不细,未将井口作业纳入高处作业范围,对此次事故的发生负有主要领导责任,参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定,建议由二矿区给予赵其祯行政降级处分。

7.曹鑫,二矿区分管安全副矿长,未正确履行岗位职责,隐患排查治理不彻底,现场安全管理存在漏洞,对此次事故的发生负有一般领导责任。建议曹鑫向二矿区做出书面检查。

8.李马,二矿区党委书记兼副矿长,行政负责采矿五工区,未正确履行岗位职责,只注重反馈问题的协调解决,未深入行政负责区域全面检查指导,对此次事故的发生负有一般领导责任。建议李马向二矿区做出书面检查。

9.邹龙,二矿区矿长,未正确履行企业安全生产主体责任,对事故发生负有主要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条(一)[第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款]之规定,建议处上一年年收入30%(25443元)的罚款。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议

金川集团公司二矿区为此次事故的责任单位。依照《中华人共和国安全生产法》第一百零九条(一)[第一百零九条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款]之规定,建议对二矿区行政处罚25万元。

十一、事故防范和整改措施

(一)强化红线意识,落实主体责任。金川集团公司要严格履行安全生产管理职责,进一步树牢科学发展、安全发展理念,强化安全生产红线意识,加大违章行为的查处力度,层层推动制度落实,杜绝违章行为发生。督促指导所属单位全面排查有限空间作业、高处作业的场所,建立台帐,有效管理,夯实安全生产基础,杜绝事故发生。

(二)加强风险管控,抓好制度落实。金川集团公司二矿区要认真开展“防风险查隐患保安全”等专项整治行动,严格落实风险辨识和隐患排查治理工作,做到不走过场、不留盲区、不留死角。教育和督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,把外包队伍、劳务派遣人员作为重点,进一步强化员工安全意识,强化现场安全管理。

(三)加强教育培训,把好源头关。金川集团公司二矿区在对员工扎实开展教育培训的同时,要督促劳务派遣单位按规定做好被派遣劳动者的安全生产教育和培训,并如实记录安全生产教育培训情况,杜绝形式化,把好源头关,确保被派遣的劳务人员具备相应的安全生产知识和能力。

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