金川集团股份有限公司龙首矿“2.13”车辆伤害事故调查报告
发布日期:2017-04-07 浏览次数: 字号:[ ]

2017年2月13日7时17分,金川集团股份有限公司龙首矿西二采区1494分段10行2#分层道26#进路内发生一起车辆伤害事故,导致1人受伤,送往金昌市中西医结合医院,抢救无效,于10时50分死亡。

事故发生后,金川集团股份有限公司于当日10时10分向市安监局进行了电话报告(13时05分书面向市安监局报告)。接报后,市安监局主要领导带有关人员赶赴事故现场勘查。经市政府同意,成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市国土局等部门组成的事故调查组,并邀请市检察院参加,开展事故调查。

一、事故单位基本情况

金川集团股份有限公司龙首矿(以下简称龙首矿)是金川集团股份有限公司二级单位。1962年6月建矿,主要承担金川镍矿Ⅰ矿区和Ⅲ矿区的开采任务,矿区面积2.0541平方公里,现有职工1652人,设综合管理部、经营管理部、安全生产技术部。下设12个车间级生产工区,其中采矿工区6个,铲运、充填、运输、提升、辅助、通风工区各1个。持有《采矿许可证》,证号:1000000040125,发证机关:国土资源部(正在办理采矿权变更及延续)。《安全生产许可证》,编号:(金)FM安许证字(026),发证机关:金昌市安全生产监督管理局。矿长和主要安全生产管理人员均持有《安全生产资格证书》。采矿五工区是龙首矿下属的一个采矿工区,现有职工54人。事故发生时,龙首矿处于正常生产状态。

二、事故经过和应急处置过程

(一)事故发生经过

13日6时30分左右,班长钱鑫安排铲运机司机冯玉策将1494分段10行与11行分层道之间1号溜井口的大块矿石铲运到10行2#分层道8#进路,并平整2#分层道底板。

7时05分左右,冯玉策驾驶铲运机从溜井铲着大块矿石到10行2#分层道8#进路,下车后取掉“红区”警戒绳,进行了徒步安全确认,开铲运机进入8#进路倒掉大块矿石,将8#进路两侧底板进行了平整。

7时15分左右,冯玉策准备将铲运机倒入26#进路,当时26#进路没有挂“红区”警戒绳,冯玉策未进行徒步安全确认。

7时17分,铲运机倒至26#进路时,冯玉策听到一声喊叫,立即停车,在10行穿脉道休息的作业人员郭振兴、陈翔、郑国法,听到叫声立即跑到铲运机后面(以上人员距事发地10多米),发现铲运机右后轮将姚兴录大腿与盆骨处碾压。

(二)应急处置过程

事故发生后,郭振兴指挥冯玉策向前移动铲运机,使姚兴录脱离铲运机的碾压状态,车辆调整好后,冯玉策停好铲运机,下车与郭振兴、陈翔、郑国法一起查看,发现姚兴录腿部被铲运机右后轮碾压流血,姚兴录面向车头方向侧躺在地面。

7时19分左右,郭振兴跑去1494分段休息硐室打电话向地表值班室报告,陈翔去救援硐室取担架,冯玉策和郑国法在现场看护姚兴录,此时姚兴录意识较清醒。

7时25分左右,郭振兴返回事故现场,班长钱鑫和安全员李文斌也到达事故现场,一起将姚兴录抬到26#进路口。

7时30分左右,陈翔拿着担架返回,这时9行作业的3人也过来帮忙,一起将姚兴录抬到担架上,抬着担架向1494分段休息硐室方向走,接近休息硐室时,地表派来的救援车辆到达,将姚兴录送往金昌市中西医结合医院抢救。

10时50分左右,金昌市中西医结合医院宣布姚兴录抢救无效死亡。

三、事故发生时间

2017年2月13日7时17分。

四、事故发生地点

龙首矿西二采区1494分段10行2#分层道26#进路。

五、事故类别

车辆伤害

六、事故伤亡人员情况

事故造成姚兴录死亡。

七、事故直接经济损失

80万元

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

(一)直接原因

龙首矿“红区”管控制度落实不严格、执行不到位。作业人员违反《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》等规章制度,未在“红区” 管控区域挂警戒绳,造成铲运机倒入西二采区1494分段10行2#分层道26#进路过程中将姚兴录碾压致死,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.龙首矿对《龙首矿“红区非红区”管控措施》等相关制度没有进一步细化,《责任清单》没有最小单元化,指导、督促、落实不到位,造成工区和班组对措施理解不透、认识不清、落实不细、执行不严,是导致此次事故发生的主要原因。

2.龙首矿安全管理工作抓得不严,类似安全隐患在日常检查中多次发现,跟踪落实不到位,措施不到位,解决问题不彻底,是导致此次事故发生的重要原因。

3.龙首矿安全生产技术部监督检查作业人员落实《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》不到位,作业人员违反人动车不动、车动人不动和禁止单人作业等规定,是导致此次事故发生的又一重要原因。

4.龙首矿采矿五工区落实《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》等制度不到位,《责任清单》细化不具体,界定不清晰,管理混乱,是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任认定及处理建议

1.龙首矿为此次事故的责任单位。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,建议给予行政处罚20万元。

2.姚兴录,金昌市镍城伟业劳务有限公司劳务派遣人员,违反《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》关于禁止单人作业规定,私自进入“红区”,未挂警戒绳,对此次事故的发生负有主要责任。因本人在事故中死亡,建议免于责任追究。

3.冯玉策,龙首矿采矿五工区铲运机司机,违反《龙首矿无轨设备安全操作规程》和《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》关于先确认后倒车、不确认禁止倒车的规定。在倒车进入26#进路前未进行徒步安全确认,对此次事故的发生负有主要责任,建议按龙首矿管理制度进行绩效考核。

4.钱鑫,龙首矿采矿五工区班长,安全管理不到位,《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》等制度落实不到位,未指定人员挂“红区”警戒绳,对此次事故的发生负有主要责任。建议龙首矿采矿五工区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

5.李文斌,龙首矿采矿五工区当班兼职安全员,发现问题和解决问题的能力欠缺,对此次事故的发生负有重要责任。建议龙首矿采矿五工区免去其兼职安全员职务。

6.张刚刚,龙首矿采矿五工区设备副主任,对龙首矿领导检查出的人车混行等安全隐患整改落实不彻底,对此次事故的发生负有直接领导责任。建议龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

7.柳兴斌,龙首矿采矿五工区党支部副书记兼生产副主任,落实《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》等制度不到位,安全管理混乱,对此次事故的发生负直接领导责任。建议龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

8.李庆荣,龙首矿采矿五工区主任,落实《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》等制度不到位,《责任清单》细化不具体,界定不清晰,安全管理混乱,对此次事故的发生负有主要领导责任。建议龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降职处分。

9.龙首矿安全生产技术部,指导督促相关部室及下属单位落实安全管理制度不到位,安全教育培训针对性不强,效果不明显,建议龙首矿予以通报批评。

10.王虎,龙首矿主管安全副矿长,安全管理工作抓得不严不细,对存在的问题跟踪落实不到位,措施不到位,解决问题不彻底,对此次事故的发生负有重要领导责任。建议向龙首矿作出书面检查。

11.把多恒,龙首矿矿长,主体责任落实不到位,对此次事故的发生负有重要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议给予行政处罚1.8万元。

十一、事故防范措施

1.金川集团股份有限公司要加大对下属单位贯彻落实《金川集团股份有限公司安全生产责任制度》、《金川集团股份有限公司“红区非红区”管控措施》、《金川集团股份有限公司“保命条款”及“零伤害”条款》、《金川集团股份有限公司无轨设备安全操作规程》等规章制度的监督检查,及时组织相关专业人员对制度进行培训和解读,统一对制度的理解和认识,防止下属单位对制度理解、认识不一致。

2.金川集团股份有限公司要认真分析、梳理本企业近年来发生的生产安全事故类别的变化,研究彻底解决的办法,制定可行的措施,坚决遏制无轨设备伤害事故的再次发生。

3.龙首矿要对《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》等规章制度进行细化,对龙首矿制订的制度进行培训及解读,统一认识,彻底解决上下认识不一致、理解不一致、执行不一致的问题。

4.龙首矿要督促派遣单位做好派遣人员的相关培训,对于派遣单位在人员教育培训中弄虚作假、不按规定进行培训的不得录用。加强对劳务派遣人员的教育管理,强化安全意识,对屡教不改的违章作业人员要坚决予以辞退。

5.龙首矿要加大监督检查、绩效考核力度,彻底解决对发现的安全隐患履抓履犯的问题。

6.龙首矿采矿五工区要加强管理,认真落实《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》等规章制度,并认真梳理,将制度细化,责任到最小单元,杜绝制度不具体、无人执行的问题再次发生。

7.龙首矿采矿五工区要加大对员工的安全教育培训,提高自我防范意识,并加强对“三违”行为的查处力度。

 

                    金川集团股份有限公司龙首矿

                    “2.13”车辆伤害事故调查组

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