金川集团股份有限公司化工厂 “10.13”高处坠落事故调查报告
发布日期:2017-11-28 浏览次数: 字号:[ ]

2017年10月13日13时30分左右,在金川集团股份有限公司化工厂自行车棚棚顶阳光板拆除作业过程中,发生一起高处坠落事故,造成1名作业人员死亡。

事故发生后,金川集团股份有限公司向市安监局进行了电话报告,接报后,市安监局立即组织人员前往事故现场勘察。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》,受市政府委托,10月13日成立了由市安监局牵头,市公安局、市总工会等部门参加的金川集团股份有限公司化工厂“10.13”高处坠落事故调查组,并邀请市检察院派人参加,开展事故调查。

一、生产经营单位基本情况

金川集团股份有限公司化工厂(以下简称“化工厂”)是金川集团股份有限公司的下属单位,持有效《安全生产许可证》。现有职工980人,下设6个生产车间,安全管理机构健全。主要负责人、安全管理人员均取得《主要负责人安全生产考核合格证》、《管理人员安全生产考核合格证》。事故发生时,化工厂处于正常生产状态。

二、事故经过、抢救过程、事故的上报

(一)事故发生经过

2017年9月中旬,化工厂决定对食堂、澡堂和自行车棚进行修缮,因国庆长假临近,且自行车棚棚顶阳光板拆除属于高处作业,化工厂在厂务会上决定国庆节期间不允许施工。10月12日,装备能源室副主任许明鹏向主任王金峰提议动工拆除自行车棚阳光板,王金峰同意施工,但二人均未报告厂领导。13日9时30分左右,由工程承包人陈祥雇佣的田有才、杨国涛和赵述国三人到达化工厂车棚,办理了《高空作业证》后,登上车棚顶开始拆除作业,12时左右停止作业去吃午饭,午饭后三人继续作业,赵述国在棚顶边上切除螺丝,田有才和杨国涛开始拆旧阳关板。13时30分左右,杨国涛在拆掉第一块阳光板重新挂安全带时身体失去平衡坠落地面。

(二)抢救过程

事故发生后,田有才和赵述国立即从车棚顶下来,赵述国将杨国涛抱在怀里,田有才向化工厂双钠车间综合班班长牟东进行了电话报告,并拨打了急救电话,随后又向陈祥进行电话告知了事故情况。14时左右,金昌市中西医结合医院的救护车到达现场,陈祥和化工厂相关人员也陆续赶到现场,救护人员对杨国涛进行了现场急救,约十分钟后宣布杨国涛死亡。

(三)事故上报

金川集团股份有限公司得知事故情况后向市安监局进行了电话报告。

三、事故发生时间

2017年10月13日13时30分。

四、事故发生地点

化工厂双钠车间自行车棚。

五、事故类别

高处坠落。

六、事故伤亡人员情况

事故造成杨国涛死亡,杨国涛,男,汉族,21岁。临时务工人员,工种普工。

七、直接经济损失

33万元。

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

(一)直接原因

施工人员杨国涛安全意识淡薄,不具备高处作业的基本安全技能(无高处作业特种作业操作证),违章作业,是造成此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.化工厂双钠车间相关人员安全意识淡薄,高空作业审批流于形式,现场安全管理混乱,未对施工现场实施有效监护,未及时发现、制止存在的安全隐患,是造成此次事故发生的主要原因。

2.化工厂装备能源室相关人员严重违反金川集团公司和化工关于项修理项目的审批程序,未仔细核实外来施工队伍资质,未按规定办理项目委托书,在未征得化工厂相关领导同意的情况下擅自决定施工,是导致此次事故发生的又一主要原因。

3.化工厂对下属车间、部室的管理不到位,未能及时发现并纠正在项修理项目中长期存在的先施工后办手续的行为,是导致此次事故发生的重要原因。

4.金川镍都实业公司防腐钢衬厂(对口对化工厂维修项目进行审批)内部管理不到位,对向外出具的有关手续审批把关不严,是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任划分、处理建议

根据事故原因分析和责任认定,依照《中华人共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法规,事故调查组提出以下处理建议。

1.杨国涛,外来施工人员,对此次事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究责任。

2.牟东,化工厂双钠车间综合班班长,自行车棚阳光板拆除作业现场负责人和监护人,不具备现场监护安全常识,事发时不在现场,对此次事故发生负有主要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》撤销其班长职务。

3.瞿尚君,化工厂双钠车间副主任,自行车棚阳光板拆除作业《高空作业证》审批签字人,审批把关不严格,对此次事故的发生负有主要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》撤销其副主任职务。

4.许明鹏,化工厂装备能源室副主任,自行车棚修缮项目的主要方案制定者和实际执行人,对此次事故的发生负有主要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》撤销其副主任职务。

5.王金峰,化工厂装备能源室主任,自行车棚修缮项目实施的最终决策人,对此次事故的发生负有重要责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

6.史万敬,化工厂分管装备能源室的副厂长,对此次事故的发生负有主要领导责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

7.孙治忠,化工厂厂长,安全生产第一责任人,对此次事故的发生负有重要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予罚款1.8万元的行政处罚。

8.周泽杨,金川镍都实业有限公司防腐钢衬厂厂长,对此次事故的发生负有主要领导责任,建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

9.化工厂为此次事故的责任单位,对事故的发生负有主体责任,依据《安全生产法》一百零九条第一款之规定,建议给予罚款23万元的行政处罚。

十一、防范措施

1.化工厂领导层要高度重视安全生产工作,认真吸取事故教训,加强项目审批、开工流程的管理,严格执行相关制度,坚决杜绝先施工、后办手续行为;严格外来施工队伍的资质审查和准入,坚决杜绝无资质队伍入场作业。

2.化工厂要加强对作业现场的监护和安全管控,指派具备安全生产相关知识、责任心强的人员进行现场监护;加强高处作业、动火作业、受限空间作业手续的审批管理,细化审批环节,真正做到有效监护和管控。

3.金川镍都实业有限公司要加强对下属单位和人员的管理和教育,建立健全各项规章制度,规范施工作业审批流程,严格落实管理制度。

4.金川镍都实业有限公司要加强外来施工队伍的管理,认真梳理摸排,对可能存在的虚假挂靠或个别工作人员私自安排非挂靠公司承揽工程的行为,要制定有效措施,坚决杜绝,确保安全生产。


金川集团股份有限公司化工厂

“10.13”高处坠落事故调查组

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